Covid-19. Procedura della pronazione del paziente. Tecnica, effetti e ruolo infermieristico

di Simone Angeletti* e Matteo Rignanese*

*CPS Infermiere presso Az. Osp. Univ. Osp. Riuniti di Ancona

INTRODUZIONE

Il soggetto con malattia da coronavirus (COVID-19) può sviluppare polmonite caratterizzata da infiltrati interstiziali bilaterali con grave insufficienza respiratoria ipossica (ARDS -Acute Respiratory Distress Syndrome) conseguente a grave alterazione del rapporto ventilazione-perfusione e possibile shunt. Il possibile rapido deterioramento della ipossiemia richiede la necessità di intubazione e ventilazione meccanica invasiva e pertanto il ricovero in terapia intensiva. La mobilizzazione del paziente ricoverato in terapia intensiva, rappresenta un importante aspetto sia della gestione clinica che di quella infermieristica.

UN PO’ DI STORIA

La posizione prona è stata utilizzata per la prima volta nel 1976 da Pheil e Brown per i pazienti affetti da ARDS severa con grave ipossiemia, dimostrando una migliore ossigenazione. Successivamente altri studi hanno confermato i benefici della posizione prona, sottolineando che la posizione prona aumenta l’ossigenazione in circa il 60/70 % della popolazione. Tra gli anni novanta e gli inizi del duemila, il professor Gattinoni condusse diversi studi per confrontare le posizioni prone e supine nella sindrome da distress respiratorio acuto, per quanto riguarda il vantaggio di sopravvivenza. La maggior parte dei dati ha indicato che, nel distress respiratorio acuto severo, la “prone positioning” eseguita con cura offre un vantaggio di sopravvivenza assoluto del 10-17%.

LA POSIZIONE PRONA

La visione “normale” di una persona in ospedale è in posizione supina e nessuno immagina che alcuni pazienti possano beneficiare del posizionamento prono.

I dizionari medici definiscono la postura prona come un0esposizione dell’intera superficie dorsale del corpo e la pronazione un movimento rotatorio secondo l’asse longitudinale dello stesso.

La posizione prona, detta anche la posizione del nuotatore, prevede il posizionamento del paziente con il lato ventrale verso il basso e la zona dorsale verso l’alto. In una persona sana e autonoma questa posizione diviene facilmente gestibile, ma in un paziente allettato e immobilizzato è necessario l’aiuto di più operatori. La procedura diventa complicata nel momento in cui si parla di una persona sottoposta a ventilazione meccanica perché oltre alla stato di salute critico sono presenti numerosi devices.

La posizione prona ha l’obiettivo di abbassare i gradienti della pressione pleurica pertanto la pressione pleurica nelle zone dorsali diventa più negativa nelle zone verntrali grazie a tale procedura, questo fa si che la pressione transpolmonare aumenta superando la pressione di chiusura alveolare permettendo quindi l’apertura degli alveoli.

La posizione prona è indicata in caso di grave ipossiemia, inadeguata ossigenazione, insufficienza respiratoria refrattaria alla ventilazione meccanica, ARDS. Gli obbiettivi di questa procedura sono caratterizzati dal reclutare degli alveoli precedentemente esclusi, ridistribuire l’acqua extravascolare, mobilizzare le secrezioni, migliorare gli scambi gassosi, facilitare lo svezzamento dalla ventilazione meccanica, migliorare l’ossigenzione.

QUALI SONO GLI EFFETTI DELLA POSTURA PRONA?

• Apparato respiratorio

Migliore l’ossigenazione e drenaggio delle secrezioni per effetto della gravità

• Protezione della cute

La pronazione annulla la pressione esercitata dal piano di giacenza su tutta la superficie dorsale del corpo, contribuendo alla prevenzione ed alla cura delle lesioni da decubito a carico delle zone più a rischio (calcagni, sacro, gomiti, scapole, occipatale)

• Apparato locomotore

Previene le retrazioni tendinee, muscolari e danni alle strutture articolari che possono insorgere nei pazienti lasciti a lungo nella medesima posizione.

• Sistema sensoriale

La posizione prona sembra influire anche sulla popriocettività del paziente. Le afferenze propriocettive, localizzate nei muscoli, nei tendini e nelle capsule articolari, consentono l’apprezzamento della sede e della velocità di spostamento di alcune parti del corpo rispetto ad altre.

QUAL È IL RUOLO DELLINFERMIERE?

Le manovre di pronazione devono essere sempre effettuate in condizioni di sicurezza. Prima di effettuare la procedura l’infermiere valuta lo stato neurologico poiché in alcune circostante è necessario aumentare la sedazione per ottenere il comfort della persona. Inoltre, se il paziente ha numerosi devices, l’infermiere sarà responsabile della loro messa in sicurezza, mentre l’operatore che sarà alla testa del paziente (medico/infermiere più esperto) coordinerà gli altri operatori e sarà responsabile del tubo endotracheale.

• Informazione

Informare, insieme al medico, il paziente se cosciente e/o ai caregivers, in cosa consiste la pronazione, cosa comporta come benefici e complicanze.

• Preparazione alla pronazione
  • Verificare la tenuta dei cerotti in modo da ottenere un ottimo ancoraggio alla cute.
  • Verificare che ciascun deflussore, tubo, drenaggio sia sufficientemente lungo da consentire la pronazione
  • Garantire un sistema di monitoraggio
  • Pulizia e chiusura degli occhi per non incorrere in danni della cornea e/o della congiuntiva
  • Sospendere la nutrizione enterale un’ora prima della manovra e svuotare lo stomaco
  • Aspirare le secrezioni bronchiali
  • Preparazione dei presidi e supporti utili al posizionamento del paziente
  • Valutare se il paziente necessita di una sedazione maggiore
• Rotazione del paziente

L’infermiere fa parte del team responsabile della manovra. Il team viene riunto una volta che il paziente e il materiale è pronto e il numero di operatori dipende molto dalla tipologia del paziente (peso, numero di devices). Durante la manovra l’infermiere deve monitorare lo stato emodinamico, respiratorio e la postura del paziente al fine di prevenire le complicanze.

• Rimuovere gli elettrodi dell’ECG e procedere alla manovra

La rotazione avviene in 4 tempi:

1. Allineare il paziente sul letto con le braccia lungo i fianchi
2. Spostare il paziente sul bordo del letto controlateralmente al senso della rotazione
3. Iniziare la rotazione sollevando leggermente il tronco ed il bacino per consentire il passaggio del braccio che si trova tra il corpo del paziente ed il piano del letto.
4. Riprendere il braccio e completare la rotazione posizionando il paziente in posizione prona.

• Posizionamento del paziente

Dopo la manovra l’infermiere posiziona correttamente il paziente con tutti i dispositivi necessari, ricollegando le linee di monitoraggio e di infusione.

• Posizionare tre presidi da sistemare uno sotto la testa, uno a livello del manubrio dello sterno e uno a livello delle creste iliache (i presidi devono essere morbidi e di circa 15/20 cm di altezza)
• Ripristinare il monitoraggio
• Ricollegare le vie di infusione
• Assistenza durante la postura prona

L’infermiere rappresenta l’unico membro del team che rimane h 24 vicino al paziente pertanto deve valutare l’andamento della risposta del paziente alla terapia attraverso l’osservazione e l’annotazione dei parametri vitali e deve occuparsi della gestione della postura e dei punti di compressione (cambio postura ogni 2h).

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