Infermieri. I modelli Assistenziali: quali conosciamo? Dal tradizionale all’innovativo. Cosa sono e chi li sceglie

di Simone Angeletti*, Matteo Rignanese* e Pasquale Marcone*

CPSI presso Az. Osp. Univ. Osp. Riuniti di Ancona

INTRODUZIONE

I cambiamenti che hanno interessato nel corso degli ultimi anni i sistemi sanitari di diversi Paesi sono stati numerosi e hanno riguardato soprattutto la legislazione, l’organizzazione, il finanziamento e la tecnologia, a tutto questo vanno aggiunti l’evoluzione delle diverse branche della scienza medica (nella diagnosi e nel trattamento delle malattie) e lo sviluppo della scienza infermieristica. Per adeguarsi a tutti questi cambiamenti sono stati progettati e messi in atto nuovi ed importanti modelli organizzativi. L’assistenza infermieristica rappresenta un potenziale fattore di cambiamento ad alta significatività e costituisce il settore del sistema sanitario probabilmente maggiormente interessato all’inevitabile processo di riposizionamento del sistema salute.

Da un punto di vista normativo, con la legge del 10 agosto 2000, n. 251 si è giunti a un primo traguardo che conferisce stabilità alla professione, ma da un punto di vista organizzativo è indispensabile mirare a una progettazione organizzativa lasciando alle Professioni Sanitarie uno spazio di autonomia.

MODELLO ASSISTENZIALE

Col termine modello assistenziale si fa riferimento ad un insieme di regole che controllano il funzionamento dell’organizzazione la quale è direttamente legata alla mission dichiarata da ogni Servizio Infermieristico aziendale. Lo scopo dei modelli assistenziali è quello di sfruttare al massimo le risorse infermieristiche disponibili cercando di garantire la sicurezza e la qualità nelle cure. I modelli variano in termini di schema organizzativo, scopo e contesto in cui vengono applicati. I modelli di organizzazione dell’assistenza infermieristica sono influenzati da: scenario politico della sanità, risposte che l’organizzazione intende dare ai propri pazienti, valore della professione infermieristica (tutti finalizzati a dare una risposta pertinente ai bisogni specifici dei singoli cittadini e della collettività).

CHI SCEGLIE I MODELLI ASSISTENZIALI?

La scelta del modello organizzativo assistenziale dipende dalla direzione del SITRA (Servizio Infermieristico Tecnico Riabilitativo Aziendale), che decide in collaborazione con i responsabili assistenziali di dipartimento e i coordinatori delle unità operative.

QUALI MODELLI CONOSCIAMO?

In una revisione della letteratura sull’efficacia dei diversi modelli organizzativi, si propone una distinzione tra:

• modelli tradizionali
• total patient care (modello della presa in carico totale)
• functional nursing (modello funzionale o per compiti)
• primary nursing (modello di assistenza personalizzata)
• modular nursing (modello per settori o modulare)
• team nursing (modello per piccola equipe)

• nuovi modelli
• case management (primary nursing di II livello)
• chronic care model
• bed management
• modello per intensità di cura

Si parla inoltre di modelli di tipo:

• tecnico o esecutivo in cui la centralità è data all’assistenza dove le attività vengono scomposte in processi operativi chiari e dettagliati e il personale riveste un ruolo esecutivo. E’ presente una figura di coordinamento.
• professionale in cui la centralità è rappresentata dal professionista, l’infermiere possiede autonomia, stabilisce obiettivi di cura, progetta, gestisce e valuta l’attività, L’infermiere ha un ruolo attivo nell’assistenza.

TOTAL PATIENT CARE

Il modello della presa in carico totale è l’antenato di tutti i modelli assistenziali. Tale modello era prevalente negli anni1920-1930. Cadde poi in disuso e venne ripreso intorno agli anni 1980.

Prevede che l’infermiere eroghi assistenza totale per un paziente o gruppo di pazienti durante l’intero turno di lavoro.

L’infermiere eroga assistenza in modo diretto ed ha una certa autonomia lavorativa, cui consegue una certa soddisfazione professionale.

FUNCTIONAL NURSING

Il modello di assistenza funzionale nasce nel periodo della Grande Depressione negli Stati Uniti (1929), in questo periodo gli ospedali si trovano di fronte ad una grande domanda di assistenza e ad una evidente carenza di personale.

Tale modello prevede che i compiti principali siano assegnati dal coordinatore o dall’infermiere capoturno agli altri membri del gruppo (personale infermieristico o di supporto in base alla complessità)

TEAM NURSING

Modello che ha avuto origine tra gli anni ’50 e gli anni ’60. Si basa sulla collaborazione di più operatori nel prendersi cura di un certo numero di pazienti. Il gruppo è diretto da un infermiere (team leader) composto da altri infermieri e personale di supporto.

Il team leader pianifica, organizza, dirige e controlla e rappresenta il punto di riferimento per le altre figure dell’equipe che svolgono compiti assegnatigli in base alle loro capacità e qualifica.

Il paziente è al centro dell’assistenza e l’assistenza è personalizzata.

PRIMARY NURSING

Il modello primary nursing nasce a cavallo degli anni ’60 e ’70 da Marie Manthey. Alla base di questo sistema stanno i principi di un’assistenza personalizzata, continua e di qualità.

Un infermiere funge da infermiere primario o referente per alcuni pazienti (di solito non più di 4). L’infermiere si prende cura del paziente dall’ingresso in ospedale fino alla sua dimissione. Stabilisce un piano di cura personalizzato e continuativo a cui gli altri membri del team debbono far riferimento quando l’infermiere referente non è in turno.

MODULAR NURSING

Il modello si assistenza modulare combina il modello per piccola equipe e quello del primary nursing.

Il reparto viene suddiviso in settori o moduli clinici. L’assistenza viene affidata ad un gruppo o team di personale infermieristico e personale di supporto. Viene stilato un piano di assistenza personalizzato che viene seguito anche dagli infermieri dei turni successivi i quali possono apportarvi modifiche in autonomia tutte le volte che lo ritengono necessario.

CASE MANAGEMENT

Il Case Management risale al 1970 e viene definito anche primary nursing di secondo livello perché considerato un’evoluzione del primary nursing. Ilcase management è un modello designato per coordinare e gestire le cure del paziente o di un target di popolazione nel continuum del sistema sanitario. L’attività è incentrata sull’utente e ha lo scopo di integrare al massimo gli interventi necessari garantendo un’assistenza appropriata che migliori la qualità della vita e contenere i costi.

Il case management prevede la nomina di un case manager le cui funzioni sono: accertamento, pianificazione, implementazione e valutazione dei risultati. Il case manger crea un piano assistenziale in collaborazione con le altre figure sanitarie incentrato sul singolo paziente e tiene conto della sua patologia e della pregressa storia medica.

CHRONIC CARE MODEL

Modello sviluppato dal prof. Wagner e dai colleghi del McColl Institute for Healthcare Innovation in California.

Il modello mette al centro il paziente cronico e ha l’obiettivo di garantire al paziente i più alti standard di cura contenendo quanto più possibile i costi, sfruttando la ramificazione dei servizi sul territorio e un maggior coinvolgimento del paziente stesso e dei care givers. Il Chronic Care Model ha l’obiettivo di passare da un tipo di medicina di attesa, acuta e reattiva alla malattia ad un tipo di medicina proattiva, pianificata e ben strutturata. I sei elementi cardine del modello sono:

• Supporto all’auto cura del paziente
• Risorse della comunità
• Sistemi informativi sanitari
• Modifica al sistema di erogazione dell’assistenza
• Supporto alle decisioni
• Cambiamento dell’organizzazione del sistema sanitario

BED MANAGEMENT

I bed management appartiene ai nuovi modelli assistenziali così come il Case management e il Chronic care model. Nasce per fronteggiare una popolazione con età media sempre più alta e una notevole riduzione dei posti letto. Il bed management ruota intorno alla figura del bed manager che ha competenze cliniche, relazionali e logistiche. Frutta i sistemi informatici di rete per rimanere aggiornato sulla situazione reale dei letti disponibili. Per svolgere la sua attività, comunica con le varie figure presenti all’interno dell’ospedale. Il bed manager rappresenta un ruolo strategico che con il suo operato incide in maniera netta sul grado di ricettività di una struttura sanitaria e sulla qualità delle cure erogate.

INTENSIVE CARE MODEL

Le unità operative sono organizzate per aeree omogenee di complessità assistenziale. Il termine complessità assistenziale include: instabilità clinica, capacità del paziente di riconoscere i propri bisogni, grado di indipendenza dell’assistito.

L’assistenza è incentrata sul paziente nella sua totalità e nella stesura di un piano assistenziale personalizzato.

Vengono riconosciuti 3 livelli assistenziali:

• Alta intensità (degenze intensive e sub intensive)
• Media intensità (degenze al alto grado di assistenza per breve durata)
• Bassa intensità (degenze a basso grado di assistenza come quelle per i post acuti.

CONCLUSIONI

In letteratura non emerge un modello organizzativo esemplare verso cui orientarsi, ma piuttosto la ricerca e l’integrazione di diverse soluzioni adatte a quel contesto, a quei pazienti e a quel gruppo infermieristico.

L’assistenza infermieristica in Italia eÌ€ organizzata secondo modelli classici che responsabilizzano gli infermieri su gruppi di pazienti. Questo orientamento va arricchito con modelli piuÌ€ articolati. EÌ€ necessario lavorare su due piani:

1. capire come erogare meglio l’assistenza
2. come organizzare i processi di lavoro di un reparto.

Gli esiti misurati sono:

• lasoddisfazionedelpaziente,
• le cadute, le lesioni da decubito;
• i costi,
• l’efficienza (riduzione del tempo dedicato a particolari attivitaÌ€, ad esempio accettazione dei pazienti);
• lariduzionedelleriammissioni
• lasoddisfazioneestabilitaÌ€dell’equipeinfermieristica

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