Covid. Casco vs ossigeno nasale ad alti flussi. Studio italiano sull'efficacia

Tra i pazienti ricoverati nel reparto di terapia intensiva con insufficienza respiratoria ipossiemica da moderata a grave indotta da COVID-19, il trattamento continuo precoce con ventilazione non invasiva del casco aumenta il numero di giorni senza supporto respiratorio a 28 giorni rispetto all'ossigeno nasale ad alto flusso?

I ricercatori del Policlinico Universitario A. Gemelli IRCCS di Roma, hanno condotto uno studio randomizzato, pubblicato sulla rivista Jama Open Network, per valutare se la ventilazione non invasiva del casco può aumentare i giorni senza supporto respiratorio nei pazienti con COVID-19 rispetto al solo ossigeno nasale ad alto flusso.

Il ruolo del supporto respiratorio non invasivo nei pazienti con insufficienza respiratoria ipossiemica acuta è dibattuto. La ventilazione non invasiva può aiutare a evitare l'intubazione endotracheale e la ventilazione meccanica invasiva; tuttavia, il tasso di fallimento del trattamento può raggiungere il 60% e i pazienti esposti a intubazione ritardata hanno un esito clinico peggiore. 

L'incertezza sulla gestione iniziale dell'insufficienza respiratoria ipossiemica è stata enfatizzata dalla pandemia da COVID-19. L'insufficienza respiratoria ipossiemica è la complicanza più frequente.

Il supporto respiratorio iniziale ottimale per questi pazienti è controverso e sono stati applicati diversi approcci con percentuali di successo variabili. Poiché l’ossigeno nasale ad alto flusso è semplice da usare e ha effetti clinici e fisiologici, si raccomanda come prima linea di intervento per il supporto respiratorio in pazienti con ipossiemia ed ampiamente si applica nei pazienti con COVID-19. 

Il casco di ventilazione non invasiva è stato recentemente sostenuto come alternativa per la gestione dell’insufficienza respiratoria ipossiemica acuta, ma il suo utilizzo è limitato dalla mancanza di elementi di prova in merito alla sua efficacia. I presunti benefici di questa tecnica includono la possibilità di fornire trattamenti a lungo termine con livelli più elevati di pressione positiva di fine espirazione, che può essere cruciale per migliorare l'ipossiemia e prevenire la progressione del danno polmonare durante la respirazione spontanea.   

La ventilazione non invasiva del casco può conferire vantaggi fisiologici rispetto all'ossigeno ad alto flusso,  ma resta da stabilire se questi si traducano in un beneficio clinico.

Questo studio clinico in aperto, multicentrico, randomizzato è stato condotto in 109 pazienti con COVID-19 e insufficienza respiratoria ipossiemica dovuta a COVID-19 in 4 unità di terapia intensiva (ICU) in Italia tra ottobre e dicembre 2020, fine del follow-up 11 febbraio 2021.

I partecipanti sono stati randomizzati per ricevere trattamento continuo con casco di ventilazione non invasiva (pressione positiva di fine espirazione, 10-12 cm H ₂ O; supporto di pressione, 10-12 cm H ₂ O) per almeno 48 ore eventualmente seguita da alto flusso ossigeno nasale (n = 54) o ossigeno ad alto flusso da solo (60 L / min) (n = 55). L'outcome primario era il numero di giorni senza supporto respiratorio entro 28 giorni dall'arruolamento. Gli esiti secondari includevano la percentuale di pazienti che necessitavano di intubazione endotracheale entro 28 giorni dall'arruolamento nello studio, il numero di giorni liberi da ventilazione meccanica invasiva al giorno 28, il numero di giorni liberi da ventilazione meccanica invasiva al giorno 60, mortalità in ICU, in -mortalità ospedaliera, mortalità a 28 giorni, mortalità a 60 giorni, durata della degenza in terapia intensiva e durata della degenza ospedaliera.

Tra i 110 pazienti randomizzati, 109 (99%) hanno completato lo studio età mediana, 65 anni. I giorni mediani senza supporto respiratorio entro 28 giorni dalla randomizzazione erano 20 nel gruppo casco e 18 nel gruppo ossigeno nasale ad alto flusso, una differenza che non era statisticamente significativa.

Dei 9 esiti secondari prespecificati riportati, 7 non hanno mostrato differenze significative. Il tasso di intubazione endotracheale era significativamente inferiore nel gruppo casco rispetto al gruppo ossigeno nasale ad alto flusso. Il numero mediano di giorni senza ventilazione meccanica invasiva entro 28 giorni era significativamente più alto nel gruppo casco rispetto al gruppo ossigeno nasale ad alto flusso. Il tasso di mortalità intraospedaliera è stato del 24% nel gruppo casco e del 25% nel gruppo ossigeno nasale ad alto flusso.

Concludono i ricercatori - Tra i pazienti con COVID-19 e ipossiemia da moderata a grave, il trattamento con ventilazione non invasiva del casco, rispetto all'ossigeno nasale ad alto flusso, non ha prodotto differenze significative nel numero di giorni senza supporto respiratorio entro 28 giorni. Sono necessarie ulteriori ricerche per determinare gli effetti su altri risultati, inclusa la necessità di intubazione endotracheale.