Infermieri. Catetere venoso periferico: quando sostituirlo? La questione irrisolta

La sostituzione clinicamente indicata dei cateteri endovenosi periferici (PVC) rispetto alla sostituzione di routine ogni 96 ore è associata ad un aumento del rischio di infezioni del flusso sanguigno del catetere endovenoso periferico (PVC-BSI)?

L'inserimento del catetere endovenoso periferico (PVC) è una procedura frequente nei pazienti ospedalizzati. Un audit globale in 13 paesi ha rilevato che quasi il 60% dei pazienti ricoverati aveva almeno 1 PVC in atto. Il numero stimato di PVC utilizzati in Europa o in altre regioni del mondo non è noto, sebbene le stime delle vendite globali di dispositivi siano di circa 1,2 miliardi. In Svizzera, una media del 48,6% (range, 47,7%-49,5%) dei pazienti in terapia intensiva ha un PVC in atto ogni singolo giorno. In letteratura sono state descritte diverse complicanze dei PVC, come flebiti, ematomi, stravasi ed ecchimosi. L'onere totale delle infezioni del flusso sanguigno associate al PVC (PVC-BSI) è sottostimato e probabilmente rappresenta una proporzione importante delle BSI nosocomiali, come riportato da una recente revisione sistematica.

Se sostituire i cateteri di routine o quando indicato clinicamente è stato classificato come una questione irrisolta dai Centri statunitensi per il controllo e la prevenzione delle malattie; pertanto, non è stata emessa alcuna raccomandazione formale di prevenzione. Una recente revisione sistematica e una meta-analisi su 7412 cateteri non hanno riscontrato una differenza nell'incidenza di BSI correlata al catetere (CRBSI) tra i gruppi clinicamente indicati e quelli di sostituzione di routine, ma sono stati osservati solo 3 episodi di PVC-BSI nel studi ammissibili.

Quando rimuovere il cvp per non andare incontro a complicanze? Di routine o se clinicamente indicato?

Le attuali linee guida generalmente raccomandano di sostituire i CVP negli adulti ogni tre giorni, in particolare, le linee guida CDC (Centers for Disease Control and Prevention) del 2011 affermano che, per ridurre negli adulti il rischio di infezione e di flebite, non occorre sostituire i cateteri venosi periferici a breve termine più frequentemente rispetto alle 72-96 ore, ma non specificano in realtà con quale tempistica debbano essere cambiati: per i pazienti adulti, il tempo di sostituzione del catetere venoso periferico sembra essere un problema irrisolto, diversamente per i pediatrici, per i quali il CDC raccomanda la sostituzione del device solo quando clinicamente indicato. Ad oggi, la maggior parte degli ospedali adotta protocolli che richiedono la sostituzione dei cvp ogni 72-96 ore, indipendentemente dall’indicazione clinica, ovvero dalla presenza di segni e sintomi quali dolenzia nel sito d’inserzione, arrossamento o indurimento lungo il decorso della vena incannulata.

Uno studio pubblicato su Jama Internal medicine, ha indagato l'associazione tra l'incidenza di PVC-BSI e le modifiche alle politiche ospedaliere di interrompere la sostituzione di routine del PVC ogni 96 ore a favore della sostituzione clinicamente indicata.

La ricerca ha riguardato un totale di 412 631 PVC con durata documentata del catetere (164.331 pazienti; età mediana  dei pazienti, 51 anni.

La politica ospedaliera richiedeva la sostituzione di routine dei PVC ogni 96 ore fino al 31 marzo 2018 (periodo di riferimento). Nell'aprile 2018, questa politica è stata modificata per sostituire i PVC solo quando clinicamente indicato (periodo di intervento). Dopo il 15 ottobre 2019, la politica è stata riportata alla sostituzione di routine dopo l' analisi intermedia dell'incidenza del PVC-BSI (periodo di reversione).

Le pratiche di controllo delle infezioni per l'inserimento del PVC e la cura di mantenimento non sono cambiate durante i periodi di studio: la scelta del sito di inserimento è stata lasciata a discrezione dell'infermiere o del medico, è stata utilizzata solo clorexidina-gluconato al 2% a base di alcol per l'antisepsi cutanea all'inserimento del catetere e al cambio della medicazione, e medicazioni trasparenti semipermeabili sono state utilizzate in modo coerente e sono state cambiate quando clinicamente indicato. Le medicazioni sporche, che perdevano o bagnate dovevano essere immediatamente sostituite. Il sito di inserimento doveva essere ispezionato giornalmente per segni clinici, indicanti malfunzionamenti o segni di flebite o infezione locale.

La scelta del tipo di catetere (ad es. PVC o catetere venoso centrale) era a discrezione dei medici che si occupavano di ciascun paziente. L'aderenza all'igiene delle mani non è cambiata durante il periodo di intervento.

Durante il periodo di intervento, il 20,4% dei PVC era in atto per più di 4 giorni, mentre il 10,9% dei PVC era in atto per più di 4 giorni nella linea di base e il 12,8% era in atto per più di 4 giorni nei periodi di reversione ( P  < .001). Il sito di inserimento del PVC è cambiato significativamente durante i periodi di studio, con PVC inseriti più frequentemente sull'avambraccio (54,2%) e sulla mano (28,8%) durante il periodo di riferimento ( P  < .001). Durante il periodo di riferimento, i PVC sono stati inseriti meno frequentemente al polso (6,5%) e al gomito (5,1%). Abbiamo osservato 11 PVC-BSI nel periodo di riferimento, 46 nel periodo di intervento e 4 nel periodo di reversione.

I risultati di questo studio di coorte che utilizza un ampio database di sorveglianza prospettico suggeriscono che la sostituzione dei PVC solo quando clinicamente indicata può essere associata a un aumento del rischio di PVC-BSI rispetto alla sostituzione di routine. Anche se la BSI associata al PVC è un evento raro, l'uso dei PVC nella maggior parte dei pazienti rende questo risultato rilevante.