Contenzione paziente. Chi decide, il medico o l’infermiere? E quando è possibile?

Di fronte alla possibilità di contenere un paziente con mezzi meccanici e/o farmacologica, le domande che gli operatori sanitari si pongono sono tante, e molte di difficile risposta, perché non trovano un appiglio normativo chiaro.

E’ lecito e corretto “legare” un malato? E’ possibile contenere un paziente che minaccia di dislocarsi un device salvavita? E’ possibile sedare un paziente agitato, violento e che pone in essere atteggiamenti auto e eteroaggressivi?

Dalla legge 180(chiusura dei manicomi), la normativa si è dissolta. Ad oggi è in vigore una raccomandazione contenuta in un documento del Ministero della Salute - Accordo per il superamento della contenzione meccanica, che mette la parola fine alla contenzione meccanica nei luoghi di cura, a partire dal 2023.

Cominciamo con il distinguere i diversi mezzi di contenzione:

Contenzione manuale si intendono le attività mirate a immobilizzare il paziente (il corpo o parte del corpo della persona).  È stata definita anche “contenzione umana”, laddove per umana si intende l’utilizzo del corpo di chi applica la contenzione.
 
Contenzione fisica o meccanica si intende la messa in atto di procedure, mezzi e dispositivi applicati al corpo della persona o nello spazio circostante atti a limitare la libertà di movimento. Rientrano quindi nei sistemi di contenzione fisica (detta anche meccanica) i mezzi applicati direttamente sul paziente a letto come le fasce e cinture, le spondine, oppure applicati nelle carrozzine. Si intendono altresì i mezzi di contenzione per segmento corporeo (cavigliere, polsiere ecc.), i mezzi che obbligano a determinate posture, le cinture pelviche, i divaricatori inguinali.
 
La contenzione meccanica può essere operata anche con dispositivi medicali per finalità terapeutiche (es. apparecchio gessato).
 
Contenzione farmacologica si intende la somministrazione di medicinali con la finalità di modificare il comportamento della persona e di limitarne i movimenti e i comportamenti. E’ di difficile definizione, in realtà, in quanto non possiamo farla coincidere con ogni tipo di sedazione.
 
Contenzione ambientale si intendono le misure consistenti in sistemi di ritenuta di porte e finestre al dichiarato fine di evitare l’uscita incontrollata dalle strutture.

La normativa

I riferimenti normativi oggi sono dati dagli articoli della Costituzione che realizzano l’autodeterminazione (art. 2), il diritto all’inviolabilità della libertà personale (art. 13) e il diritto alla salute e alla dignità (art. 32).

Codice deontologico delle professioni infermieristiche (Fnopi, 2019) articolo 35 Contenzione.  “L’Infermiere riconosce che la contenzione non è atto terapeutico. Essa ha esclusivamente carattere cautelare di natura eccezionale e temporanea; può essere attuata dall’equipe o, in caso di urgenza indifferibile, anche dal solo Infermiere se ricorrono i presupposti dello stato di necessità, per tutelare la sicurezza della persona assistita, delle altre persone e degli operatori. La contenzione deve comunque essere motivata e annotata nella documentazione clinico assistenziale, deve essere temporanea e monitorata nel corso del tempo per verificare se permangono le condizioni che ne hanno giustificato l’attuazione e se ha inciso negativamente sulle condizioni di salute della persona assistita”.

Per il resto è la giurisprudenza che ne detta i principi; una su tutte la sentenza della Cassazione (V sezione, sentenza 20 giugno 2018,  n. 50497), che si è espressa sul caso Mastrogiovanni, fissando dei paletti sull’uso della contenzione, stabilendo che la contenzione non è un “atto medico” (in quanto non cura) ed essendo un presidio di restrizione della libertà personale ha una mera funzione cautelare.
La liceità dell’uso dei mezzi contenitivi viene – dai Supremi giudici - giustificata solo nelle ipotesi previste dall’articolo 54 del codice penale che recita testualmente: “Non è punibile chi ha commesso il fatto per esservi stato costretto dalla necessità di salvare sé od altri dal pericolo attuale di un danno grave alla persona, pericolo da lui non volontariamente causato, né altrimenti evitabile, sempre che il fatto sia proporzionato al pericolo”.
 

Chi dispone la contenzione?

Anche in questo caso la Cassazione stabilisce che - contenere manualmente, applicare mezzi meccanici o indicare misure di restrizione ambientale non avendo natura terapeutica ma meramente cautelare può/deve essere indicata dal personale che ha in carico il paziente e assume la posizione di garanzia in seguito alla presa in carico. A seconda delle circostanze può essere decisa dal medico, dall’infermiere, dall’operatore socio sanitario e dai caregivers domiciliari.

Quindi, a parte la contenzione farmacologica, che è disposta dal medico, per tutti gli altri tipi di contenzione, l’infermiere può decidere in autonomia, sempre seguendo il principio dello “stato di necessità”, e rivalutando a stretto giro, la possibilità di disapplicare la contenzione.

Gli elementi portanti dello stato di necessità sono:

1. a) il pericolo attuale di un danno grave alla persona;
2. b) le inevitabilità altrimenti del pericolo;
3. c) la proporzionalità del fatto.