Aspirina. È veramente efficace per prevenire eventi cardiovascolari?

di Sandra Sansolino

Una nuova meta-analisi mette in discussione l'utilità e l'efficacia della profilassi con aspirina a basso dosaggio per prevenire eventi cardiovascolari in persone che non hanno malattie cardiovascolari aterosclerotiche (ASCVD), indipendentemente dal fatto che stiano assumendo o meno anche statine, e trova che, a ogni livello di rischio di ASCVD,  l'aspirina comporta un rischio di sanguinamento maggiore che supera i potenziali benefici protettivi.

In uno studio pubblicato online su JACC: Advances, i ricercatori, guidati da Safi U. Khan, hanno analizzato i dati di 16 studi con 171.215 individui, con un'età media di 64 anni. Della popolazione analizzata, il 35% assumeva statine.

Questo studio si è concentrato su pazienti senza ASCVD che stanno assumendo aspirina, con o senza statine, per prevenire eventi cardiovascolari.

"Abbiamo notato che il rischio assoluto di sanguinamento in questa popolazione di pazienti supera la riduzione assoluta dell'infarto miocardico da parte dell'aspirina nelle diverse categorie di rischio di ASCVD. Inoltre, l'uso concomitante di statine riduce ulteriormente gli effetti cardiovascolari dell'aspirina senza influenzare il rischio di sanguinamento".

Nei 16 studi, le persone che assumevano aspirina avevano una riduzione del rischio relativo del 15% per infarto miocardico rispetto al gruppo di controllo. Tuttavia, avevano un rischio maggiore del 48% di sanguinamento maggiore.

La meta-analisi ha anche rilevato che l'aspirina, sia in monoterapia che con una statina, portava un beneficio da lieve a significativo a seconda del rischio stimato di sviluppare malattie cardiovascolari. Il rischio di sanguinamento maggiore ha superato il beneficio in tutti e tre i gruppi stratificati per rischio. Il beneficio maggiore e il rischio maggiore erano nei gruppi con rischio di malattia cardiovascolare da alto a molto alto, definiti rispettivamente come un rischio del 20%-30% e del 30% o superiore: 20-37 eventi cardiaci in meno ogni 10.000 con monoterapia e 27-49 in meno con le statine, ma 78-98 eventi di sanguinamento maggiore in più con la monoterapia e 74-95 in più con le statine.

E l'aspirina, sia in monoterapia che con statine, non ha ridotto il rischio di altri eventi chiave: ictus, mortalità per tutte le cause o mortalità cardiovascolare. I pazienti con aspirina avevano un rischio significativamente maggiore del 32% di emorragia intracranica e un rischio aumentato del 51% di sanguinamento gastrointestinale.

Gli studiosi hanno utilizzato dati randomizzati da tutti i principali studi di prevenzione primaria con aspirina e stimato gli effetti assoluti della terapia con aspirina con o senza statine concomitanti nei diversi rischi basali dei pazienti. Questo approccio ha permesso di identificare il rischio della terapia con aspirina. L’analisi rischio/beneficio, è inclinato verso i primi piuttosto che i secondi.

Ha riconosciuto che i limiti dello studio includevano l'uso di meta-analisi a livello di studio piuttosto che a livello di paziente e l'incapacità di calcolare gli effetti nelle popolazioni più giovani ad alto rischio assoluto.

I ricercatori hanno riconosciuto la controversia che circonda l'uso dell'aspirina per prevenire gli eventi cardiovascolari, rilevando le tre principali linee guida: le linee guida dell'American College of Cardiology/American Heart Association del 2019 e dell'European Society of Cardiology del 2021 per l'aspirina solo tra gli individui asintomatici con alto rischio di eventi cardiovascolari, basso rischio di sanguinamento ed età pari o inferiore a 70 anni; e le linee guida della United States Preventive Services Task Force, aggiornate nel 2022, che raccomandano l'aspirina a basso dosaggio solo tra gli adulti di età compresa tra 40 e 59 anni con un rischio di accidenti cardiovascolari a 10 anni del 10% o superiore e un basso rischio di sanguinamento.

I risultati non sono un chiaro appello per fermare la terapia con aspirina, ha detto il dottor Khan. "Questa ricerca si concentra solo sui pazienti che non hanno ASCVD", ha detto. "I pazienti con ASCVD dovrebbero continuare la terapia con aspirina e statine. Tuttavia, abbiamo notato che l'aspirina ha un ruolo limitato per i pazienti che non hanno ASCVD oltre alle modifiche dello stile di vita, alla cessazione del fumo, all'esercizio fisico e alla terapia preventiva con statine. Pertanto, dovrebbero solo prendere in considerazione l'uso dell'aspirina se i loro medici suggeriscono che il rischio di avere un evento cardiovascolare supera il loro rischio di sanguinamento. Altrimenti, dovrebbero discutere con i loro medici sull'omissione dell'aspirina.

Lo studio conferma i dubbi sull’aspirina a basse dosi per prevenire l'ASCVD, ha affermato Tahmid Rahman, MD, cardiologo e direttore associato del Center for Advanced Lipid Management presso lo Stony Brook (N.Y.) Heart Institute. "Lo studio continua ha aggiunto essenzialmente ciò che già sappiamo", ha detto. "C'è stata una grande spinta sul fatto che l'aspirina, prima dei principali studi sulle statine, fosse la strada da percorrere per prevenire le malattie cardiache, ma con studi successivi, e soprattutto ora con le nuove terapie anticoagulanti, ci stiamo allontanando dall'aspirina di routine, soprattutto nella prevenzione primaria".

L'abbassamento del colesterolo LDL è l'obiettivo definitivo per ridurre il rischio di infarto del miocardio e ictus. Le statine non portano a un rischio di sanguinamento, quindi la raccomandazione è di essere aggressivi nell'abbassare il colesterolo e abbassare il LDL il più possibile, specialmente nella prevenzione secondaria, in particolare nei diabetici.

L’autore ha aggiunto che anche la modifica dello stile di vita ha un ruolo chiave nella prevenzione dell'ASCVD. "Non importano tanto i farmaci, quanto seguire una dieta corretta, in particolare la dieta mediterranea, oltre a fare regolarmente esercizio fisico".

Meta-Analysis Throws More Shade Aspirin's Way - Medscape - Feb 15, 2023.