Pazienti svegliati di notte per la routine: quando parametri e terapie possono aspettare

Parametri vitali, terapie, igiene e altre attività assistenziali non urgenti non dovrebbero essere concentrate nelle ore notturne soltanto perché “si è sempre fatto così”. Nel paziente clinicamente stabile, le evidenze invitano a personalizzare la frequenza del monitoraggio sulla base del rischio e, quando possibile, a raggruppare o rinviare le attività differibili. Proteggere il sonno non significa rinunciare alla sorveglianza: significa distinguere chi deve essere controllato più frequentemente da chi può dormire senza essere svegliato inutilmente.

Sono le due, le tre o le quattro del mattino. Il paziente finalmente dorme, ma arriva il momento della pressione arteriosa, della temperatura, della saturazione o di un'altra attività prevista dalla routine del reparto. Si accende la luce, il paziente viene svegliato, si esegue ciò che è programmato e, qualche ora più tardi, la sequenza può ricominciare.

Ma se quel paziente è clinicamente stabile, è davvero necessario interromperne sistematicamente il sonno?

La risposta che emerge dalle raccomandazioni e dalla letteratura più recente è meno banale di quanto possa sembrare: non tutti i pazienti ricoverati hanno bisogno della stessa frequenza di monitoraggio e non tutte le attività assistenziali devono necessariamente essere eseguite durante la notte.

Il punto non è scegliere tra sonno e sicurezza, né rinunciare alla sorveglianza infermieristica. È passare da un'organizzazione scandita prevalentemente dall'orologio del reparto a un'assistenza nella quale frequenza dei controlli e timing degli interventi siano proporzionati alle condizioni cliniche e al rischio di deterioramento del singolo paziente.

Il NICE: la frequenza dei parametri non dovrebbe essere uguale per tutti

Il principio è chiaramente presente nelle raccomandazioni del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) sul riconoscimento e la risposta al deterioramento clinico dell'adulto ricoverato.

Il NICE raccomanda che ogni paziente adulto ricoverato in ambiente ospedaliero abbia un piano scritto di monitoraggio che specifichi quali parametri fisiologici debbano essere rilevati e con quale frequenza. Quel piano deve tenere conto della diagnosi, delle comorbilità e del trattamento concordato.

Ancora più importante è il passaggio relativo alla frequenza: le osservazioni fisiologiche dovrebbero essere effettuate almeno ogni 12 ore, salvo che per il singolo paziente venga assunta una decisione di aumentare o diminuire tale frequenza. Se compaiono anomalie fisiologiche, invece, il monitoraggio deve essere intensificato.

Il principio che ne deriva è essenziale: la frequenza dei parametri vitali deve seguire il rischio clinico, non essere automaticamente identica per tutti i pazienti di un reparto.

NEWS2 e gli altri sistemi track and trigger servono proprio a intercettare il deterioramento e a modulare la risposta. Un paziente instabile, postoperatorio, recentemente trasferito da un'area critica o con alterazioni dei parametri può avere bisogno di controlli ravvicinati anche durante la notte. Per un paziente stabile, invece, la necessità di interrompere sistematicamente il sonno deve essere valutata sulla base del quadro clinico e del piano di monitoraggio.

Ridurre un controllo non necessario non significa ridurre la sorveglianza. Significa renderla appropriata.

Il sonno in ospedale viene interrotto continuamente

La questione assume maggiore rilevanza se si osserva quanto poco riescano effettivamente a dormire i pazienti ricoverati.

Uno studio pubblicato nel 2025 su JAMA Network Open ha analizzato 19.017 ricoveri di pazienti di almeno 65 anni, corrispondenti a oltre 73 mila notti di degenza in sei ospedali.

Durante la prima notte, la finestra media massima di sonno non interrotto era di appena 3,8 ore. Soltanto il 2,9% delle finestre di sonno raggiungeva almeno sette ore e i pazienti subivano mediamente 4,9 interruzioni per notte.

Qual era l'interruzione più frequente?

La rilevazione dei parametri vitali, seguita dalla somministrazione dei farmaci.

Il dato fotografa un problema organizzativo importante: alcune interruzioni sono clinicamente indispensabili, altre possono essere legate a una modalità di organizzazione dell'assistenza che distribuisce attività durante la notte senza differenziarle sufficientemente in base alla reale necessità del paziente.

Possiamo evitare alcuni parametri notturni senza compromettere la sicurezza?

È la domanda decisiva.

Uno studio randomizzato pubblicato nel 2022 su JAMA Internal Medicine ha coinvolto 1.930 episodi di ricovero relativi a 1.699 pazienti di un servizio di medicina generale. Un sistema di supporto decisionale utilizzava i dati clinici per identificare i pazienti con elevata probabilità di mantenere parametri fisiologici nei range durante la notte, permettendo ai medici di sospendere in questi soggetti i controlli notturni routinari.

Il risultato è particolarmente interessante: nel gruppo sottoposto all'intervento i controlli dei parametri durante la notte sono diminuiti del 31%, passando mediamente da 1,41 a 0,97 rilevazioni per notte.

Non è stato osservato un aumento statisticamente significativo dei trasferimenti in Terapia intensiva o dei code blue. Anche l'incidenza del delirium, che costituiva l'outcome primario dello studio, non è risultata significativamente differente tra i gruppi. La finestra disponibile per il sonno, invece, è aumentata.

È importante non trasformare questi risultati in una regola assoluta: lo studio non dimostra che sia sicuro eliminare indiscriminatamente i controlli notturni. Dimostra qualcosa di più preciso e utile alla pratica: nei pazienti selezionati come clinicamente stabili è possibile ridurre alcune interruzioni routinarie attraverso una valutazione del rischio, senza che nello studio siano emersi segnali di peggioramento negli indicatori di sicurezza considerati.

Non soltanto parametri: anche terapie e attività possono essere ripensate

Il problema non riguarda esclusivamente pressione, frequenza cardiaca, temperatura e saturazione.

Nel 2023 uno studio pubblicato sul Journal of General Internal Medicine ha valutato una riorganizzazione del lavoro notturno in un reparto medico, partendo proprio dalle attività che i pazienti indicavano come principali fonti di interruzione.

Tra queste figuravano la misurazione della pressione arteriosa alle quattro del mattino in alcuni pazienti e la somministrazione sottocutanea di eparina nelle prime ore del mattino.

L'intervento ha puntato a riorganizzare il flusso delle attività cliniche notturne per ridurre le interruzioni evitabili e favorire il sonno.

Un altro studio, pubblicato nel 2022 su JAMA Network Open, ha valutato un insieme di interventi non farmacologici in pazienti ricoverati in reparti medici e chirurgici. Oltre a mascherine, tappi auricolari e formazione degli infermieri sull'igiene del sonno, nell'unità medica acuta furono posticipati al turno diurno alcuni farmaci mattutini e la rilevazione dei parametri vitali.

Il tempo totale di sonno risultò maggiore di circa 40 minuti nel gruppo di intervento e la percentuale di pazienti sottoposti a controlli notturni dei parametri passò dal 54% all'11%. La qualità soggettiva del sonno, tuttavia, non mostrò una differenza significativa, ricordandoci ancora una volta che il sonno ospedaliero dipende da molteplici fattori e non da una singola procedura.

Essere ricoverati non significa dover essere svegliati

Il concetto è stato ripreso anche dalla Society of Anesthesia and Sleep Medicine, che nel 2023 ha dedicato un position paper specificamente al sonno durante il ricovero.

Il documento richiama l'attenzione sulle molteplici cause di disturbo del sonno ospedaliero: rumore, illuminazione, dolore, ansia, dispositivi, farmaci e risvegli provocati durante la notte per osservazioni e interventi assistenziali.

Il sonno, infatti, non è semplicemente una pausa tra un'attività assistenziale e l'altra. Una sua insufficiente durata o qualità può associarsi ad alterazioni cognitive, metaboliche, cardiovascolari, immunitarie e psicologiche e a una maggiore percezione del dolore.

Anche un'analisi pubblicata nel 2024 su JAMA Network Open sottolinea tra le raccomandazioni per migliorare il riposo dei ricoverati la necessità di limitare durante la notte valutazioni e procedure a quelle essenziali, considerando, quando clinicamente sicuro, anche la possibilità di evitare la tradizionale rilevazione dei parametri ogni quattro ore.

Il problema non è il parametro vitale: è il parametro senza una domanda clinica

È qui che la pratica a basso valore deve essere definita con precisione.

Misurare i parametri vitali durante la notte non è una pratica a basso valore in sé. Può essere indispensabile e, in alcuni pazienti, salvavita.

Diventa discutibile la rilevazione routinaria effettuata con la stessa frequenza in tutti i pazienti indipendentemente dal rischio, soprattutto quando determina un risveglio senza che vi sia una specifica indicazione clinica.

Lo stesso vale per altre attività.

Una terapia che deve rispettare rigorosamente determinati intervalli non può essere arbitrariamente posticipata per favorire il sonno. Una glicemia deve essere controllata quando il quadro clinico e il trattamento lo richiedono. L'igiene deve essere garantita quando necessaria e una variazione dello stato clinico richiede osservazione indipendentemente dall'orario.

Ma un'attività differibile non diventa urgente soltanto perché compare nella routine del turno di notte.

La domanda da porre dovrebbe quindi cambiare: non “a che ora facciamo normalmente questa attività?”, ma “questo paziente ha bisogno che questa attività venga eseguita proprio adesso?”

Raggruppare le cure anziché moltiplicare i risvegli

Esiste poi un'altra possibilità organizzativa: il clustering delle attività assistenziali, cioè coordinare, quando clinicamente possibile, più interventi nello stesso momento anziché entrare ripetutamente nella stanza.

Se il paziente deve necessariamente essere svegliato per una terapia, può essere possibile coordinare in quella stessa finestra altre attività realmente necessarie, evitando un nuovo risveglio poco dopo.

Questo approccio non deve trasformarsi nell'operazione opposta, cioè concentrare molte procedure in un unico momento esclusivamente per comodità organizzativa. Deve essere personalizzato, compatibile con prescrizioni, rischio clinico, comfort e preferenze del paziente.

Il principio resta quello della proporzionalità: ridurre le interruzioni evitabili senza ridurre l'assistenza necessaria.

Il ruolo dell'infermiere: dalla routine alla valutazione

Per la professione infermieristica il tema è particolarmente rilevante perché tocca direttamente la differenza tra eseguire una routine e pianificare l'assistenza.

L'infermiere non dovrebbe limitarsi a considerare inevitabile un risveglio perché “a quell'ora si fanno i parametri”. Deve inserire quell'attività all'interno della valutazione complessiva del paziente, del piano di monitoraggio e delle procedure organizzative applicabili.

Un NEWS2 elevato o in aumento, parametri precedentemente alterati, modificazioni dello stato neurologico, rischio di deterioramento, condizioni postoperatorie, variazioni terapeutiche o altre situazioni cliniche possono rendere necessario intensificare il monitoraggio.

Al contrario, stabilità clinica e basso rischio possono giustificare, secondo il piano assistenziale e le decisioni previste dall'organizzazione, una frequenza differente. È esattamente il principio indicato dal NICE: il monitoraggio deve essere definito per il singolo paziente e aumentato quando la fisiologia diventa anomala.

Non significa che l'infermiere possa unilateralmente eliminare controlli prescritti o previsti da protocolli e piani di monitoraggio. Significa che può e deve contribuire a riconoscere quando una routine standardizzata non corrisponde più al rischio reale del paziente e promuoverne la rivalutazione.

Una pratica apparentemente innocua che merita di essere ripensata

Svegliare una persona per misurare una pressione arteriosa può sembrare uno degli atti più innocui dell'assistenza ospedaliera. E spesso è necessario.

Ma ripeterlo automaticamente, notte dopo notte, in un paziente clinicamente stabile, senza chiedersi se la frequenza sia ancora appropriata, rappresenta un modello assistenziale che le evidenze invitano a riconsiderare.

Uno studio del 2025 sugli anziani ricoverati mostra quanto il problema sia concreto: quasi cinque interruzioni nella prima notte e una finestra media massima di sonno continuo inferiore alle quattro ore, con i parametri vitali al primo posto tra le attività che interrompono il riposo.

La risposta, però, non può essere “non svegliamo più i pazienti di notte”.

La risposta è appropriatezza.

Sorvegliare di più chi rischia di deteriorarsi. Rivalutare chi è stabile. Coordinare le attività. Spostare quelle realmente differibili. Evitare risvegli che rispondono soltanto alla rigidità dell'organizzazione.

Perché anche il sonno è parte della cura e proteggere il riposo del paziente stabile non significa fare meno assistenza: significa provare a fare soltanto ciò che serve, quando serve.

Fonti

NICE – Acutely ill adults in hospital: recognising and responding to deterioration (CG50). Recommendations
NICE – Recommendations: Acutely ill adults in hospital

Najafi N, et al. – A Predictive Algorithm to Identify Stable Patients With Unscheduled Vital Signs Orders for Safe Reduction of Overnight Monitoring. JAMA Internal Medicine, 2022.
JAMA Internal Medicine – Studio sulla riduzione del monitoraggio notturno

Nonpharmacologic Interventions to Improve Sleep in Hospitalized Patients – JAMA Network Open, 2022.
JAMA Network Open – Interventi per migliorare il sonno in ospedale

Society of Anesthesia and Sleep Medicine – Sleep Health and Hospitalization: Importance of Good Sleep During Hospitalization, 2023.
PubMed – Sleep Health and Hospitalization

Reducing Sleep Disruptions for Hospitalized Patients – Journal of General Internal Medicine, 2023.
PubMed – Studio sulle interruzioni del sonno durante il ricovero

Sleep Interruptions Among Hospitalized Older Adults – JAMA Network Open, 2025.
JAMA Network Open – Sleep Interruptions Among Hospitalized Older Adults