Trombosi immunitarie indotte da vaccino Covid: come riconoscerle, insorgenza e sintomi

Il programma di vaccinazione del Regno Unito ha impedito migliaia di decessi per infezione da SARS-CoV-2, ma è stato accompagnato da nuove complicazioni legate al vaccino. Il più grave di questi è un nuovo disturbo, descritto come trombocitopenia e trombosi immunitarie indotte da vaccino (VITT). Questa condizione immunomediata è causata dallo sviluppo di anticorpi patologici anti-fattore piastrinico 4 (PF4) in seguito alla vaccinazione contro il covid-19, che porta a un'intensa attivazione delle piastrine e del sistema di coagulazione. La successiva sindrome clinica si presenta spesso con trombosi potenzialmente letale ed emorragia secondaria, che sono difficili da gestire nel contesto di una nuova coagulopatia biochimica.

L’articolo, pubblicato su BMJ, riassume le raccomandazioni più recenti della linea guida rapida covid-19 prodotta dal National Institute for Health and Care Excellence (NICE).

Incidenza e patogenesi di VITT

La VITT è rara, con un'incidenza di 14,9 per milione dopo la prima dose di vaccino contro il covid-19 e 1,8 casi per milione dopo la seconda dose. La VITT può colpire persone di tutte le età, ma i dati riassuntivi, indicano che dopo una prima dose, il tasso di incidenza negli adulti di età compresa tra 18 e 49 anni è il doppio di quello degli adulti di età pari o superiore a 50 anni.

Insorgenza dei sintomi dopo la vaccinazione

La linea guida sottolineano l'importanza di fornire informazioni ai destinatari del vaccino per aiutarli a riconoscere i sintomi comuni e insoliti derivanti dalla vaccinazione contro il covid-19 e per sapere quando e come cercare aiuto. I pazienti devono essere incoraggiati a segnalare eventuali sintomi insoliti che iniziano cinque o più giorni dopo la vaccinazione.

Sintomi caratteristici della VITT, a partire da 5-30 giorni dopo la vaccinazione

• Nuovo forte mal di testa, che peggiora e non risponde ai semplici antidolorifici
• Mal di testa insolito che sembra peggiorare quando si è sdraiati o piegati, o può essere accompagnato da visione offuscata, nausea e vomito, difficoltà di parola, debolezza, sonnolenza o convulsioni
• Nuovi lividi o sanguinamento inspiegabili
• Mancanza di respiro, dolore toracico, gonfiore alle gambe o dolore addominale persistente
• Dolore al sito di iniezione, affaticamento, mal di testa e febbre si verificano comunemente subito dopo il vaccino. Questi sintomi di solito si risolvono entro 2-3 giorni e non sono correlati alla VITT. Raramente sono state riportate complicazioni cardiache e neurologiche infiammatorie dopo la vaccinazione contro il covid-19; anche questi non sono correlati a VITT.

Indagini

La linea guida fornisce raccomandazioni per gli operatori sanitari che si prendono cura delle persone che hanno sospettato di VITT in qualsiasi contesto. Quando si valutano le persone con sospetta VITT, chiedere informazioni sulla loro storia vaccinale, tenere conto delle loro condizioni cliniche generali:

• Indirizzare immediatamente le persone che non stanno bene al pronto soccorso, oppure
• Eseguire i test iniziali (emocromo completo) nelle cure primarie se la persona non è gravemente malata, è possibile ottenere i risultati del test lo stesso giorno e se mostrano trombocitopenia, la persona può essere indirizzata immediatamente al pronto soccorso.
• Se è presente trombocitopenia, indirizzare immediatamente il paziente a cure secondarie. La VITT è una condizione potenzialmente pericolosa per la vita e sono necessarie ulteriori indagini rapide per valutare la probabilità diagnostica e informare la gestione precoce.

Gestire la trombosi e la risposta immunitaria

Per le persone con sospetta VITT, somministrare immediatamente 1 g/kg di immunoglobulina endovenosa per aiutare a rimuovere gli anticorpi anti-PF4, prevenire l'attivazione piastrinica e migliorare la conta piastrinica. Per le persone con VITT e trombosi confermata, l'anticoagulazione terapeutica deve essere iniziata il prima possibile dopo la valutazione del rischio di sanguinamento e una volta che i benefici superano i rischi.

La raccomandazione della linea guida al momento della pubblicazione è di utilizzare anticoagulanti non a base di eparina in caso di reattività crociata la trombocitopenia indotta da eparina.

Per le persone con VITT senza trombosi confermata, ma che hanno trombocitopenia con D-dimero molto alto e un ELISA positivo per gli anticorpi PF4, considerare la tromboprofilassi del tromboembolismo venoso (TEV). Somministrare farmaci non eparinici come anticoagulanti orali diretti, fondaparinux o danaparoid sodico e rivalutare regolarmente i benefici e i rischi della tromboprofilassi.

Considerare la terapia sostitutiva del fibrinogeno con concentrato di fibrinogeno o crioprecipitato per mantenere un livello di fibrinogeno di almeno 1,5 g/L.

Ulteriori informazioni sulla guida

La linea guida fa parte di una serie di linee guida rapide sul coronavirus (covid-19), sviluppate utilizzando metodi provvisori https://www.nice.org.uk/process/pmg20/resources/appendix-l-interim-process-and- metodi-per-linee guida-sviluppati-in-risposta-alle-emergenze-sanitarie-e-sociali-8779776589/capitolo/introduzione-e-panoramica .

Le raccomandazioni si basano su prove disponibili quando la linea guida è stata pubblicata il 29 luglio 2021, si basa anche sulla guida sviluppata dal gruppo di esperti di ematologia del Regno Unito e sull'opinione di esperti. Le raccomandazioni saranno riviste e aggiornate man mano che la conoscenza e l'esperienza degli esperti si svilupperanno. I lettori dovrebbero fare riferimento alla linea guida completa sul sito web NICE per l'ultima versione della guida ( https://www.nice.org.uk/guidance/ng200) e vedere la pagina NICE sul coronavirus ( https://www.nice.org.uk/covid-19 ) per ulteriori linee guida rapide NICE relative al covid-19.

Cosa hai bisogno di sapere

• La trombocitopenia e la trombosi immunitarie indotte dal vaccino ( VITT) sono causate da anticorpi anti-fattore piastrinico 4 (PF4) che insorgono dopo la vaccinazione contro il covid-19 e portano a un'intensa attivazione delle piastrine e del sistema di coagulazione
• I sintomi iniziano da 5 a 30 giorni dopo la vaccinazione contro il covid-19 e comprendono mal di testa gravi o insoliti, nuovi lividi o sanguinamento inspiegabili, mancanza di respiro, gonfiore alle gambe o dolore addominale persistente
• La trombosi colpisce le vene cerebrali nel 50% dei casi, ma può essere coinvolto qualsiasi letto vascolare arterioso o venoso e circa un terzo dei pazienti presenta trombosi in più sedi
• La gestione comprende l'anticoagulazione con anticoagulanti non a base di eparina, che dovrebbe essere iniziata il prima possibile, e l'immunoglobulina endovenosa
• La VITT è rara, ma le sequele trombotiche possono essere pericolose per la vita e richiedono una gestione non convenzionale. Segnalare tutti i casi con urgenza e informare i soggetti vaccinati su quando rivolgersi a un medico