Come posizionare prono paziente obeso. Il video tutorial per evitare danni fisici agli infermieri

Il posizionamento prono migliora l'ossigenazione e diminuisce la mortalità nei pazienti con sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS). Il video esamina la procedura per posizionare i pazienti con un indice di massa corporea (BMI) maggiore di 30 in posizione prona.

Indicazioni e controindicazioni

Il posizionamento prono per almeno 16 ore al giorno è indicato nei pazienti intubati con ARDS che presentano ipossiemia refrattaria al trattamento. Il posizionamento prono aiuta a migliorare l'ossigenazione e ad aumentare la sopravvivenza nei pazienti in cui il rapporto tra la pressione parziale dell'ossigeno e la frazione di ossigeno inspirato è inferiore a 150 mm Hg. L'evidenza clinica e preclinica raccomanda il posizionamento prono precoce e la paralisi muscolare per consentire ventilazione protettiva. Controindicazioni al posizionamento prono includono la presenza di instabilità spinale, fratture instabili, torace aperto o parete toracica instabile, addome aperto, pressione intracranica elevata, sanguinamento acuto e grave instabilità emodinamica.

Rischi

Rischi, complicazioni, conseguenze e interventi nei pazienti intubati con un BMI >30.

L'incidenza di eventi avversi tra i pazienti obesi e non obesi con ARDS è simile, ma rischi specifici sono associati al posizionamento prono nei pazienti con ARDS che hanno un BMI elevato. Alcuni rischi sono una conseguenza immediata delle manovre necessarie per posizionare il paziente in posizione prona, mentre altri sono legati al posizionamento prolungato in posizione prona.

I rischi per le vie aeree e per i polmoni comprendono l'estubazione, l'intubazione del tronco principale, l'occlusione delle vie aeree, il danno tracheale e l'aspirazione. I rischi emodinamici comprendono alterazioni acute del precarico, resistenza sistemica e polmonare e attorcigliamento o spostamento dei dispositivi di accesso vascolare che infondono agenti vasoattivi. Altri rischi includono aumento della pressione intraaddominale e sindrome del compartimento addominale, attorcigliamento o spostamento del tubo, lesioni da pressione comprese lesioni facciali e lesioni dei nervi periferici.

Protocolli per il controllo delle infezioni.

Il rischio principale per gli operatori sanitari è la potenziale esposizione all'infezione. L'implementazione corretta e coerente dei protocolli per il controllo delle infezioni mitiga efficacemente il rischio. Un ulteriore rischio per gli operatori sanitari è il rischio di lesioni fisiche. Questi problemi sottolineano l'importanza di un'adeguata formazione e pratica.

Attrezzatura

Per eseguire la procedura, avrai bisogno di cuscini o assorbenti, fogli piatti, adesivi per elettrocardiografia (ECG) e lubrificazione e protezione per gli occhi del paziente. Un'imbracatura di sollevamento è opzionale. Una maschera con valvola a sacco, forniture per intubazione e farmaci per la rianimazione cardiopolmonare (RCP) devono essere prontamente disponibili.

Preparazione del personale

Assegnazione di compiti.

Posizionare un paziente intubato in posizione prona viene eseguito al meglio da un team multidisciplinare addestrato. Per posizionare in sicurezza un paziente intubato in posizione prona, sono necessari almeno cinque operatori sanitari, compreso un medico addestrato alla gestione delle vie aeree. Il ruolo di ciascun operatore dovrebbe essere assegnato in un briefing prima della procedura. La pianificazione dovrebbe includere un ritorno molto rapido del paziente in posizione supina qualora si rendessero necessarie la RCP o la reintubazione.

Tutti i membri del personale che eseguono la procedura devono indossare dispositivi di protezione individuale (DPI) durante la cura di pazienti con infezione sospetta o confermata da coronavirus 2019 (Covid-19) o esposizione confermata a sindrome respiratoria acuta grave coronavirus 2 (SARS-CoV-2). I DPI includono un camice, guanti, protezione per gli occhi e un respiratore N95 o altro respiratore approvato dall'Istituto nazionale per la sicurezza e la salute sul lavoro. Se i respiratori non sono disponibili, i medici devono indossare maschere per il viso.

Preparazione del paziente

Valutare il paziente per un'adeguata sedazione e stabilità emodinamica. Considerare la somministrazione di un bolo di un farmaco paralitico. Una misura da considerare prima di eseguire la procedura è la somministrazione di ossigeno a una frazione di ossigeno inspirato di 1.

Interrompere e scollegare i tubi di alimentazione enterale e svuotare eventuali sacche di drenaggio. Fissare tutti i tubi e cateteri. Scollegare eventuali tubi non essenziali. Chiudere e scollegare la linea arteriosa dalla sacca a pressione. Assicurati che tutti i tubi rimasti siano abbastanza lunghi da consentire una rotazione di 180 gradi.

Confermare che il tubo endotracheale sia sicuro e in una posizione appropriata, come indicato nell'ultima radiografia del torace. Conservare le derivazioni degli arti ECG, inclusa la derivazione V1.

Gonfiare completamente il materasso e rimuovere eventuali cinture di sicurezza del paziente e dispositivi di compressione sequenziale. Applicare la schiuma per l'imbottitura nei punti di pressione: fronte, viso, torace, clavicole, spalle, gomiti, bacino, ginocchia e dorso dei piedi.

Da Supino a Prono

Posiziona il personale al capezzale. Il medico che gestisce le vie aeree deve essere posizionato in testa al letto per controllare le vie aeree durante la procedura. Due membri del personale dovrebbero essere posizionati sul lato sinistro del letto e due sul lato destro del letto. Se necessario, è possibile aggiungere ulteriore personale.

Utilizzare il lenzuolo piano sottostante per tirare il paziente al lato del letto più lontano dal ventilatore. Quindi, sul lato del paziente più vicino al ventilatore, infilare il braccio, con il palmo rivolto verso l'alto, sotto il gluteo. Considerare di incrociare la gamba esterna del paziente sopra la gamba interna alla caviglia. Posizionare un nuovo lenzuolo piano lungo la lunghezza del letto, accanto al paziente, sul lato più vicino al ventilatore.

Girare il paziente verso il ventilatore finché il paziente non è posizionato di lato, quindi fare una pausa. Le derivazioni ECG possono essere spostate nel torace posteriore se le condizioni del paziente sono stabili.

Sotto la direzione del medico che gestisce le vie aeree, continuare a girare il paziente tirando il braccio nascosto e il nuovo lenzuolo piatto lontano dal ventilatore finché il paziente non è in posizione prona. Tirare il lenzuolo piatto per centrare il paziente sul letto.

Verifica dei suoni del respiro.

Verificare che il tubo endotracheale sia posizionato correttamente assicurandosi che i numeri che contrassegnano il tubo rimangano nella stessa posizione in cui si trovavano prima che il paziente venisse spostato in posizione prona. Confermare che il paziente sia ventilato tramite l'auscultazione dei suoni respiratori  e assicurandosi che il volume corrente e la lettura della pressione sul ventilatore siano stabili. Regola le impostazioni della ventola secondo necessità. Non è necessario ottenere una radiografia del torace per ogni giro, ma questo passaggio dovrebbe essere considerato se si sospetta che il tubo sia stato spostato o che la ventilazione sia inadeguata.

Ricollegare la linea arteriosa. Assicurarsi che vi sia un'adeguata protezione degli occhi per il paziente. Controllare tutti i punti di pressione, assicurandosi di alleviare la pressione sulle protuberanze ossee. Ridurre la pressione intraaddominale aggiungendo il supporto per la parte superiore del torace e del bacino o mantenendo il paziente in posizione anti-Trendelenburg.

Si consiglia una "posizione del nuotatore", in cui un braccio è sollevato, con la testa ruotata verso il braccio sollevato e l'altro braccio posizionato lungo il corpo (). Questa posizione deve essere alternata, con riposizionamento del paziente ogni 2-4 ore.

Incline supino

Gonfiare completamente il materasso. Utilizzare il lenzuolo piano sottostante per tirare il paziente al lato del letto più lontano dal ventilatore. Quindi, sul lato più vicino al ventilatore, infilare il braccio, con il palmo rivolto verso l'alto, sotto il bacino. Considerare di incrociare la gamba esterna del paziente sopra la gamba interna alla caviglia. Posizionare un nuovo lenzuolo piatto accanto al paziente sul lato più vicino al ventilatore, lungo la lunghezza del letto.

Girare il paziente verso il ventilatore finché il corpo non è posizionato su un lato, quindi fare una pausa. Potrebbe essere necessario spostare le derivazioni ECG nel torace anteriore.

Sotto la direzione del medico che gestisce le vie aeree, continuare a girare il paziente tirando il braccio nascosto e il nuovo lenzuolo piatto, fino a quando il paziente è in posizione supina. Centrare il paziente sul letto.

Anche in questo caso verificare che il tubo endotracheale sia posizionato correttamente, confermando la presenza di suoni respiratori e controllando la pressione della cuffia. Ricollegare la linea arteriosa e controllare tutti i punti di pressione per lesioni o lesioni cutanee.

Complicazioni

Le principali complicazioni associate al posizionamento di un paziente intubato in posizione prona includono la compressione del nervo; stasi venosa; dislocazione del tubo endotracheale, del catetere vascolare o del tubo di drenaggio; lesioni da pressione; e vomito.

NEJM