Trasfusioni. Indicazioni, velocità di somministrazione, controlli e complicanze

Sono 4,5 milioni i pazienti che negli Stati Uniti vengono trasfusi e 21 milioni i componenti del sangue trasfusi; In Italia sono stati prodotti 2.572.567 unità di globuli rossi, 276.410 unità di piastrine e 3.030.725 unità di plasma. Sono stati trasfusi 8.510 emocomponenti al giorno e curati 635.690 pazienti (1.741 pazienti al giorno). 

Nonostante la terapia trasfusionale sia salvavita, la stessa non è esente da complicanze.

L’emotrasfusione è una procedura terapeutica complessa ed il sangue così come i suoi derivati, una risorsa preziosa. Ecco perché le più recenti evidenze scientifiche, suggeriscono un approccio sistematico per la gestione ottimale, efficace e di qualità del paziente sottoposto a trasfusione di sangue,  ovvero Patient Blood Management (PBM), i cui principi sono:

• L’ottimizzazione dell’eritropoiesi.
• Il contenimento delle perdite ematiche.
• L’ottimizzazione della tolleranza all’anemia.

Emocomponenti da trasfondere

• Emazie concentrate
• Piastrine
• Plasma fresco congelato

EMAZIE CONCENTRATE

La trasfusione di emazie concentrate è indicata per la correzione dell’anemia, con valori di emoglobina

È controindicata: per espandere il volume ematico ed a scopo ricostituente.

Dose nell’adulto: Un’unità di emazie concentrate incrementa il valore di emoglobina di 1 g/dl e dell’ematocrito del 3% L’emivita media delle emazie trasfuse è di circa 58 giorni.

Modalità di somministrazione: la velocità di trasfusione ottimale varia a seconda della stabilità clinica del paziente. In generale, trasfondere le emazie concentrate a 10-15 gtt/min per i primi 15 minuti. La trasfusione non dovrebbe durare più di 2 ore. Trasfondere entro 4 ore dalla consegna dell’unità per evitare il rischio di proliferazione batterica.

Controllo dell’efficacia: c ontrollare i valori di emoglobina ed ematocrito dopo 24 ore In condizioni di stabilità clinica è indicativo un controllo già dopo 1 ora dalla fine della trasfusione

PIASTRINE

La trasfusione di piastrine è indicata nei pazienti con emorragie clinicamente significative e severa piastrinopenia; nei pazienti onco-ematologici in condizioni cliniche stabili, senza complicanze emorragiche, con un valore soglia di conta piastrinica raccomandato di 10 mila/ µL;  nei pazienti con segni di emorragia in atto, con febbre elevata, conta delle piastrine in diminuzione o sepsi, che devono essere sottoposti a procedure invasive o trattamento chemioterapico, con anomalie della coagulazione, con un valore soglia raccomandato di 20 mila/ µL; nei pazienti candidati a chirurgia con un valore soglia di 50 mila/ µL. 

Profilatticamente la trasfusione è indicata nei pazienti:

• ospedalizzati affetti da trombocitopenia indotta da farmaci che presentano una conta piastrinica uguale o inferiore a 10 mila/µL. Nei pazienti non ospedalizzati può essere considerata la trasfusione per ragioni pratiche quale la riduzione degli accessi ambulatoriali, nonostante una conta piastrinica maggiore; 
• candidati a posizionamento elettivo di catetere venoso centrale e con una conta di 20 mila piastrine/ µL; 
• candidati a puntura lombare e con una conta di 50 mila piastrine/µL. 

Non è indicata, nei pazienti con porpora trombocitopenica, sindrome emolitico-uremica, piastrinopenia indotta da eparina;  nella coagulazione intravascolare disseminata (CID) come prima scelta;  nella trasfusione massiva a scopo profilattico; nella piastrinopenia auto-immune.

Dose nell’adulto: non trasfondere di routine più di 1 concentrato piastrinico di pool da buffy-coat o da aferesi. La dose piastrinica da trasfondere (x 1011) si calcola con la seguente formula: PI x BV x 1,5 / 100 In cui PI è l’incremento piastrinico desiderato (x103 /µl) BV è il volume ematico del paziente espresso in L (circa 80 ml/Kg di peso corporeo) 1,5 è il fattore di correzione per il sequestro splenico.

Modalità di somministrazione: infondere 20-25 ml nei primi 15 minuti; in seguito, aumentare la velocità in modo da trasfondere l’unità in circa 40 minuti (circa 100 gtt/min)Trasfondere subito dopo la consegna per evitare il rischio di proliferazione batterica.

Controllo dell’efficacia: verificare la conta piastrinica ad 1 ora e a 24 ore dalla trasfusione. In caso di sospensione della terapia antiaggregante l’effetto dei farmaci persiste per 7-8 giorni in relazione al fisiologico turn-over delle piastrine. Si ritiene efficace la trasfusione che esiti in un incremento > 7500/µl dopo 1 ora dal termine della trasfusione e di 4500/µl dopo 24 ore.

PLASMA FRESCO CONGELATO

La trasfusione di plasma fresco congelato è indicata per:

• il trattamento e la prevenzione dei sanguinamenti in pazienti con turbe della coagulazione, ma in letteratura mancano sufficienti evidenze per chiarire l’appropriatezza di questa indicazione. La maggior parte dei pazienti con difetti coagulativi non gravi, infatti, sembrano non presentare sanguinamenti e non beneficiano della trasfusione di plasma; 
• sanguinamento attivo o Coagulazione Intravasale Disseminata (CID); 
• correzione immediata di un deficit di vitamina K o necessità di risoluzione dell’effetto anticoagulante del warfarin in pazienti con sanguinamento in corso o candidati ad una procedura chirurgica o invasiva (in associazione alla vitamina K); 
• Porpora trombocitopenica. 

Profilatticamente la trasfusione è indicata:

• prima di una procedura invasiva in caso di uno o più difetti significativi della coagulazione (INR, PT, PTT), in assenza di alternative terapeutiche (complessi protrombinici concentrati attivati); 
• prima di una procedura invasiva in pazienti con difetti congeniti della coagulazione, in assenza di alternative terapeutiche. 

La trasfusione non è raccomandata:

• profilatticamente in assenza di un’emorragia in corso per correggere una coagulopatia, prima di una procedura invasiva non chirurgica; 
• se il valore di INR è <1.5; 
• per espandere il volume plasmatico; 
• come apporto di sostanze nutritive; 
• nei deficit congeniti o acquisiti dei fattori della coagulazione in assenza di emorragia; 
• a scopo profilattico in caso di trasfusione massiva o negli interventi in circolazione extracorporea; 
• nelle epatopatie croniche a scopo emostatico, se non sono state messe in atto altre misure di contenimento dell’emorragia. 

Dose nell’adulto: il dosaggio standard prevede 10-15 ml/Kg; trasfondere 20 ml/Kg in casi selezionati come CID o patologie epatiche.

Modalità di somministrazione: infondere 20-25 ml nei primi 15 minuti; in seguito, aumentare la velocità in modo da trasfondere l’unità da 200 mL in circa 30 minuti (circa 100 gtt/min)Trasfondere subito dopo la consegna per evitare il rischio di proliferazione batterica.

Controllo dell’efficacia: Documentare i valori di PT, PTT, fibrinogeno prima della trasfusione e dopo 4 ore.

Complicanze

Che fare se si sospetta una reazione avversa alla trasfusione?

Il tempo che deve intercorrere tra il sospetto di una reazione alla trasfusione e l’inizio della terapia di supporto deve essere il più breve possibile.

Le misure da intraprendere sono:

• immediata interruzione della trasfusione
• mantenimento di un accesso venoso pervio per la terapia adeguata da somministrare
• Ricontrollare i sistemi di identificazione del paziente
• Inviare la segnalazione al Sit, con la sacca di emocomponenti interrotta, le motivazioni dell’interruzione ed il modulo di reazione avversa compilato.

Come riconoscere le complicanze

In relazione al meccanismo di azione, il momento di insorgenza, le reazioni alla trasfusione possono essere:

• immediate
• ritardate

Complicanze immediate (entro le 24 ore dalla trasfusione)

TRALI( I (Transfusion Related Acute Lung Injury), comparsa improvvisa di distress respiratorio dopo infusione di un emoderivato, è una sindrome

respiratoria acuta caratterizzata da dispnea con o senza cianosi, ipossia, ipotensione arteriosa, edema polmonare non cardiogeno, tosse scuotente e febbre, che può instaurarsi entro pochissime ore da una trasfusione di sangue intero o di altri emocomponenti. Tale sindrome si presenta con un esordio brusco, generalmente tra le 2 e le 4 ore dalla trasfusione di almeno 60 ml di

un qualsiasi emocomponente.

Per quanto riguarda la patogenesi di questa grave complicanza post trasfusionale si fa riferimento alla recente teoria del “Doppio evento”.

Secondo tale ipotesi esiste un primo insulto, rappresentato da una preesistente

condizione infiammatoria, che portando all’attivazione dell’endotelio polmonare

ed al sequestro dei neutrofili (PMN) abbia potuto determinare nel paziente uno

stato di relativa ipossia.

Naturalmente questo primo evento si può realizzare sia durante un qualsiasi

intervento chirurgico con anestesia generale che nel corso di un ricovero in terapia intensiva.

Il secondo insulto viene invece arrecato con la trasfusione di emocomponenti e può essere innescato sia dagli anticorpi contro gli antigeni leucocitari umani (anti-HLA), di classe I o di classe II, dagli anti-neutrofili o dagli anti-granulociti passivamente trasmessi che dalla infusione di lipidi biologicamente attivi, provenienti dalla degradazione dei prodotti cellulari durante la conservazione del sangue. 

Reazione febbrile non emolitica, Queste reazioni rappresentano il tipo più frequentemente osservato e segnalato. Dal momento che i loro sintomi sono febbre e brividi, come nelle reazioni emolitiche acute, è fondamentale in ogni caso valutarle con attenzione al fine di escludere tale evenienza.

Queste reazioni, osservate in genere in pazienti politrasfusi o in donne pluripare, che più facilmente presentano anticorpi diretti contro antigeni HLA presenti su leucociti e piastrine del donatore, tendono a limitarsi da sole.

La reazione antigene-anticorpo in cui siano implicati tali anticorpi può attivare il complemento e stimolare la produzione di citochine che stimolano la liberazione di pirogeni endogeni.

Emolisi intravascolare acuta, evento raro e letale. E’ dovuta alla reazione antigene presente sui globuli rossi trasfusi – anticorpo del paziente.

Di solito avviene nell’ambito del sistema AB0.

La distruzione delle emazie si accompagna all’attivazione dei sistemi del complemento e della coagulazione a cui conseguono shock, CID e danno renale.

I sintomi tipici sono: dolore lombare, ipotensione, sudorazione profusa, malessere e febbre.

Nei pazienti anestetizzati sono indicativi l’emorragia da ferite e punti di sutura, calo pressorio ed alterazione della frequenza cardiaca.

Reazione allergica orticarioide, caratterizzata da rush cutaneo e prurito. Compare a pochi minuti dall’inizio della trasfusione e termina con la somministrazione di antistaminici

Reazioni anafilattiche, rare e letali. Si verificano nei pazienti con deficit di IgA e con anticorpi Anti- IgA. Si presentano con tosse, broncospasmo, distress respiratorio, nausea, vomito, crampi addominali, diarrea, shock e perdita di coscienza.

Contaminazione batterica, reazione febbrile da contaminazione batterica dell’ emocomponente.

Edema polmonare Acuto, dato dal sovraccarico circolatorio, a rischio sono i pazienti con compromissione del sistema cardiocircolatorio.

E’ dovuto alla somministrazione rapida di emocomponenti e si manifesta con tachicardia, dispnea, ipertensione, segni di insufficienza ventricolare.

Complicanze ritardate

Emolisi extravascolare, avviene in pazienti già immunizzati verso antigeni RH, Duffy, Kidd e Kell.

La trasfusione di emazie positive, da vita ad una risposta anticorpale che porta all’emolisi extravascolare, di norma entro 3-7 giorni dalla trasfusione, rilevabile con la diminuzione dell’emoglobina e l’aumento della bilirubina.

TA-GVHD, La Graft versus host disease associata a trasfusione è una rara forma di GVHD (malattia del trapianto contro l'ospite), che si ottiene quando durante una trasfusione di sangue T immunocompetenti esse aggrediscono il sistema immuntario della persona, riconoscendolo come corpo estraneo. Solitamente si manifesta entro 10-12 giorni, con numerose complicanze.

Si manifesta con rush cutaneo, febbre, epatite, diarrea, ipoplasia midollare e infezioni di progressiva intensità in pazienti immunodepressi.

TRIM, Immunomodulazione associata alla trasfusione allogenica, è una risposta che può svilupparsi in pazienti sottoposti a trasfusioni multiple, con effetto immunosoppressivo, con recidive di tumore, e di infezioni virali e batteriche. 

. Vari meccanismi possono spiegare l'evidente relazione fra trasfusioni e infezioni.

1- L'effetto TRIM è mediato dai leucociti (immunologicamente attivi) del donatore, che convivono con quelli del ricevente (chimerismo).

2- L'effetto è mediato da sostanze biologicamente attive, rilasciate dai leucociti del donatore nei CE, in rapporto al tempo di conservazione.

3- L'effetto è mediato dagli antigeni HLA solubili presenti nel plasma. 

4- Il sangue allogenico determina disfunzioni multiorgano (per esempio la TRALI, Transfusion-Related Acute Lung Injury), che favoriscono l'instaurarsi di infezioni.

CE: A Review of Current Practice in Transfusion Therapy

Carman, Margaret, DNP, ACNP-BC, ENP-BC, FAEN; Uhlenbrock, Jennifer, Schieferle, DNP, MBA, RN, TCRN; McClintock, Sara, Marie, MSN, AG-ACNP-BC

 AJN The American Journal of Nursing: 

Gli infermieri e il buon uso del sangue

Brofferio, Ludovica.  Medici Oggi; Milan (May 12, 2020).