Covid-19 Infermieri. Come prevenire le ulcere da decubito nel paziente in posizione prona

Nel ridurre l'incidenza delle ulcere da pressione, gli operatori sanitari sono guidati dalle linee guida del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) (2014). Tuttavia, le linee guida non si riferiscono alla posizione prona del paziente allettato con sindrome da distress respiratoria acuta (ARDS).

Sebbene questa posizione sia stata utilizzata in contesti di terapia intensiva per i pazienti con ARDS, l'uso della posizione prona ha visto una recente impennata nella cura dei pazienti con COVID-19.

La posizione prona è stata utilizzata per la prima volta nel 1976 da Pheil e Brown per i pazienti affetti da ARDS severa con grave ipossiemia, dimostrando una migliore ossigenazione. Successivamente altri studi hanno confermato i benefici della posizione prona, sottolineando che la posizione prona aumenta l’ossigenazione in circa il 60/70 % della popolazione. Tra gli anni novanta e gli inizi del duemila, il professor Gattinoni condusse diversi studi per confrontare le posizioni prone e supine nella sindrome da distress respiratorio acuto, per quanto riguarda il vantaggio di sopravvivenza. La maggior parte dei dati ha indicato che, nel distress respiratorio acuto severo, la “prone positioning” eseguita con cura offre un vantaggio di sopravvivenza assoluto del 10-17%.

La posizione prona, indicata in caso di grave ipossiemia, inadeguata ossigenazione, insufficienza respiratoria refrattaria alla ventilazione meccanica, ARDS, i cui obbiettivi sono quelli di reclutare degli alveoli precedentemente esclusi, ridistribuire l’acqua extravascolare, mobilizzare le secrezioni, migliorare gli scambi gassosi, facilitare lo svezzamento dalla ventilazione meccanica, migliorare l’ossigenzione, può durare per essere efficace fino a 16 ore al giorno, aumentando il rischio di ulcere da decubito.

Se è vero che questa posizione ridice il rischio di lesioni da pressione a carico delle zone solitamente più a rischio (calcagni, sacro, gomiti, scapole, occipite), dall’altro espone alcune zone della superficie ventrale del corpo normalmente non a rischio di lesioni (creste iliache, seno/sterno, ginocchia e gli zigomi in base alla posizione del volto), alla possibilità di insorgenza di piaghe da decubito.

Un sondaggio tra i membri dell'Intensive Care Society (ICS) e [4] ha identificato le ulcere da pressione come una della complicazione più frequenti.

Come ridurne il rischio?

Sono quattro i principi da fissare

• Materasso anti decubito
• Corretto posizionamento del paziente
• Proteggere aree specifiche del corpo
• Prodotti per la cura delle ferite.

Attrezzatura: se si utilizza un materasso ad aria alternata / materasso elettrico, assicurarsi che sia piatto e in modalità statica per la posizione, assicurandosi che la modalità venga cambiata dopo ogni procedura  di riposizionamento del paziente.

Ancora supporti necessari sono cuscini o ausili anti decubito, per capo, torace, bacino e arti inferiori, federe e un panno assorbente. Questi dispositivi serviranno per ridurre al minimo il rischio di lesioni da pressione, e sosterranno il corpo del paziente in posizione del “nuotatore di stile libero”.
Fondamentale diventa prestare molta attenzione alla postura del paziente, perché essendo curarizzato, ha un alto rischio di lesioni a muscoli e articolazioni, oltre che a ulcere da pressione.

Skincare, cura della pelle: i principi importanti sono quello di pulire e idratare la pelle, assicurando che eventuali linee, tubi o dispositivi siano sicuri e posizionati con cura. Gli occhi devono essere chiusi con un nastro e le orecchie non devono essere piegate o intrappolate. Proteggere dall'umidità la pelle in particolare dalla zona della bocca. È necessario prendere in considerazione la re-applicazione dei punti ECG. Le prominenze ossee devono essere protette, supportate e scaricate. Le condizioni della pelle devono essere monitorate e documentate nel caso di eventuale arrossamento.

Consigli per la medicazione: i prodotti film-barriera sono facili da applicare, proteggono la pelle dall'umidità, possono ridurre l'attrito ma non forniscono sollievo o riduzione della pressione. Le medicazioni idrocolloidali sottili possono essere utilizzate nella zone con maggiore attrito. Offrono vari gradi di trasparenza, facilitando l'ispezione della pelle, ma forniscono poca o nessuna imbottitura e nessun sollievo dalla pressione. I prodotti in schiuma di silicone multistrato hanno una buona capacità di assorbimento, ma potrebbero non adattarsi ad aree molto strette o piccole. Possono ridurre la pressione, il taglio e l'attrito.

È importante assicurarsi che vengano rimossi a intervalli regolari (almeno una volta per turno) per controllare e registrare le condizioni della pelle. I materiali di imbottitura in gel di silicone offrono una buona imbottitura extra, ridistribuiscono bene la pressione e sono disponibili in una vasta gamma di forme e dimensioni. Non sono medicazioni e non offrono alcuna capacità di assorbimento. Occorre prestare attenzione per prevenire la macerazione.

Da Pressure ulcers and the prone position. (British Journal of nursing)

articoli correlati:

Covid-19. Procedura della pronazione del paziente. Tecnica, effetti e ruolo infermieristico