Infermieri. Valutare la disfagia: test di screening e scale di valutazione

La disfagia è un'alterazione della deglutizione, una condizione pervasiva e potenzialmente mortale che può emergere da una molteplicità di patologie, tra cui quelle neurologiche, che colpiscono il sistema neuronale, motorio e sensoriale che sottostanno alla deglutizione. Il disturbo deglutitorio può compromettere la masticazione, i movimenti della lingua, l'innesco del riflesso di deglutizione (ritardato o assente), la chiusura glottica (parziale o nulla), la presenza di residui nel canale orofaringeo, ecc.

La prevalenza della disfagia in età geriatrica è del 16% nella popolazione in generale mentre, secondo alcune statistiche, è del 50-60% nelle persone istituzionalizzate. Negli studi la disfagia è riportata nell' 8.1-80% dei pazienti con stroke, nell'11-81% dei pazienti con Parkinson, nel 27-30 % dei pazienti con trauma cranico (nei traumi cranici la presenza di disfagia va dal 90% in fase acuta al 41.6% in fase post-acuta). Anche nella demenza di Alzheimer, come nelle altre forme di demenza, la disfagia è un sintomo comune. 

Le maggiori complicanze della disfagia sono la malnutrizione e la disidratazione perché la persona non è in grado di ingerire i nutrienti e i liquidi sufficienti a soddisfare il fabbisogno quotidiano e, soprattutto per i pazienti con disfagia orofaringea, la polmonite ab-ingestis (da aspirazione del cibo nelle vie aree), spesso associata a perdita di peso, cachessia e disidratazione, diventando così potenziale causa di morte o di invalidità.

Valutazione della disfagia

Test di screening

La valutazione della disfagia, viene effettuata dall'infermiere mediante le prove di deglutizione, dei test di screening.

Prima della somministrazione del test, è importante osservare e verificare alcuni aspetti: vigilanza e collaborazione, gestione delle secrezioni rino-oro-faringee, frequenza di atti deglutitori spontanei della saliva, problemi respiratori, controllo del capo e del tronco, consapevolezza del disturbo deglutitorio, eventuale perdita di peso e/o presenza di segni di disidratazione e/o malnutrizione, difficoltà a coordinare respiro-deglutizione. 
Esistono due tipologie di screening, quello eseguito con acqua e quello eseguito con altre consistenze, ad esempio cibi semisolidi, tuttavia il più citato ed utilizzato è il cosiddetto “test di deglutizione all'acqua” o Water Swallow Test (WST).

Controindicato nei pazienti incoscienti e nei pazienti in cui vi sia un elevato rischio o la presenza di aspirazione.
Esistono numerose varianti del WST, che si differenziano per quantità e modalità di assunzione dell'acqua e che possono essere classificate/raggruppate in tre categorie:
1) singoli sorsi: si richiede alla persona di assumere l'acqua in singoli sorsi di 1-20 ml in una singola o più deglutizioni. In queste ultime il volume complessivo può variare da 10 ml a 50 ml; 

2) sorsi consecutivi: si richiede alla persona di assumere grandi volumi di acqua (90-100 ml) senza interruzione; 

3) aumento progressivo della quantità di acqua: si richiede alla persona di assumere quantità sempre maggiori di acqua fino alla comparsa di segni clinici di disfagia (tosse e/o voce gorgogliante) o fino a che si è raggiunto il volume massimo definito dalla procedura, che può variare da 30 a 90 ml. 

Un ulteriore elemento di differenziazione nelle diverse varianti di questo test sono i segni clinici di disfagia valutati: in alcuni si valuta solamente l'insorgenza di tosse, in altri di voce gorgogliante, in altri ancora di entrambi.

Per quanto concerne le altre tipologie di screening della disfagia, si considera in questo contesto il GUSS (Gugging Swallowing Screen) - strumento validato per il paziente con stroke, che è composto da una prima fase di valutazione indiretta della funzione deglutitoria (nella quale si valutano la vigilanza, la capacità di produrre volontariamente tosse/raclage, la capacità di innescare volontariamente un atto deglutitorio, la perdita di saliva della rima labiale ed eventuali modifiche della qualità vocale), e in una seconda fase di osservazione diretta con alimenti di consistenza semisolida (acqua addensata), liquida (acqua) e solida (pane). Sulla base del punteggio assegnato, il paziente viene classificato in quattro categorie di severità della disfagia e rischio di aspirazione. Vengono inoltre fornite indicazioni rispetto alla tipologia di dieta permessa e alla modalità d'assunzione dei farmaci.

Scale di valutazione

Ad oggi, sono disponibili numerosi strumenti di misurazione della severità della disfagia, che possono essere distinti in due categorie: 

1) strumenti di valutazione oggettiva che necessitano di valutazioni strumentali, quali la videofluoroscopia o la fibroendoscopia, per la loro compilazione: la Dysphagia Outcome and Severity Scale (DOSS),⁷ la Penetration-Aspiration Scale (PAS);
2) strumenti di valutazione oggettiva che non necessitano di valutazioni strumentali, come la Functional Oral Intake Scale (FOIS),  il National Outcomes Measurement System (ASHA-NOMS).

Functional Oral Intake Scale (FOIS)
La FOIS è una breve scala, validata anche in italiano,che nasce nel 2005 per documentare il cambiamento nell'assunzione orale di cibo e liquidi nei pazienti con ictus. Consiste in una scala ordinale a 7 punti, dove i punteggi da 1 a 3 si riferiscono a diversi livelli di alimentazione non orale (enterale/parenterale); i punteggi da 4 a 7 si riferiscono a vari gradi di alimentazione orale.

National Outcomes Measurement System (ASHA-NOMS)¹⁰
La scala di deglutizione ASHA-NOMS (National Outcomes Measurement System) è uno strumento multidimensionale che assegna un punteggio compreso tra 1 (impossibilità ad assumere per bocca qualsiasi cosa in modo sicuro) e 7 (abilità di alimentarsi in modo autonomo) tenendo conto sia del grado di supervisione richiesto sia del livello dietetico più idoneo. Ciascuno dei livelli contiene parametri relativi alla frequenza e all'intensità dell'utilizzo di stimoli, intesi come stimoli uditivi, visivi, pittorici, tattili o scritti, e di strategie di compenso utili per aiutare la persona a diventare funzionalmente indipendente nell'assunzione del cibo. La frequenza degli stimoli è suddivisa in quattro fasce: costante (80-100% delle volte), abituale (50-79% delle volte), occasionale (20-49% delle volte) e rara.

Disfagia: guida alla valutazione

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Anna Brugnolli,¹ Elisa Ambrosi,² Paola Tomasi³

¹Polo Universitario, Azienda Provinciale dei Servizi Sanitari Trento, Università di Verona 

²Ricercatore, Dipartimento di Diagnostica e Sanità Pubblica, Università di Verona 

³Logopedista, Ospedale Riabilitativo Villa Rosa, UO Medicina Fisica e Riabilitazione, Azienda Provinciale Servizi Sanitari, Trento

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