Terapia intensiva pediatrica: cinque pratiche a basso valore da ripensare

Uno studio Delphi condotto nel Regno Unito ha individuato le pratiche considerate prioritarie per la de-implementazione nelle terapie intensive pediatriche. Tre hanno raggiunto un consenso forte, ma i risultati non rappresentano ancora un elenco di procedure da interrompere automaticamente.

Ridurre le attività che non producono un beneficio reale non significa offrire meno assistenza. Significa, piuttosto, liberare tempo professionale, limitare i rischi evitabili e concentrare le risorse sugli interventi realmente utili al bambino e alla sua famiglia.

È questo il punto di partenza di uno studio pubblicato nel 2025 su Nursing in Critical Care, nel quale un gruppo multidisciplinare ha cercato di individuare le pratiche a basso valore ancora presenti nelle terapie intensive pediatriche del Regno Unito.

Per assistenza a basso valore si intendono procedure, trattamenti o modalità organizzative che possono risultare inefficaci, non necessarie, inefficienti oppure non proporzionate ai bisogni della persona assistita. La loro permanenza nella pratica quotidiana può aumentare il carico di lavoro, i costi e la produzione di rifiuti, esponendo al tempo stesso i pazienti a disagi e rischi che non trovano compensazione in un beneficio clinico dimostrato.

Un percorso Delphi in tre fasi

I ricercatori hanno utilizzato un Delphi modificato in tre round, coinvolgendo professionisti delle terapie intensive pediatriche britanniche.

Nella prima fase, 16 delle 25 unità interpellate hanno segnalato complessivamente 137 argomenti, successivamente ricondotti a 37 pratiche distinte. Nel secondo round, 135 professionisti provenienti da 23 unità hanno valutato queste pratiche e suggerito ulteriori temi. Diciannove proposte sono così arrivate alla fase conclusiva.

Al terzo round hanno partecipato 118 professionisti di 20 terapie intensive pediatriche. Il gruppo comprendeva infermieri, medici, farmacisti, fisioterapisti e altre figure sanitarie, con una consistente presenza di professionisti dotati di una lunga esperienza nell’assistenza intensiva pediatrica.

Lo studio ha quindi raccolto e ordinato il giudizio degli esperti. Non ha misurato direttamente gli esiti clinici derivanti dall’interruzione delle singole pratiche e non consente, da solo, di stabilire che ciascuna attività possa essere eliminata in ogni paziente e in qualsiasi contesto.

Le cinque pratiche considerate prioritarie

La pratica che ha ottenuto il punteggio medio più elevato è stata l’uso eccessivo dei farmaci o la loro mancata sospensione tempestiva quando non più necessari. Il 59% dei partecipanti ha ritenuto che le conoscenze disponibili fossero già sufficienti per intervenire, senza attendere ulteriori studi.

Al secondo posto si è collocato il digiuno prolungato dopo l’estubazione. Su questo punto è emersa una priorità condivisa, ma non altrettanta uniformità sulla solidità delle prove: il 36% ha ritenuto necessarie ulteriori ricerche, il 34% ha considerato possibile cambiare subito la pratica e il restante 30% si è dichiarato incerto.

La terza posizione è stata occupata dall’utilizzo non necessario di guanti non sterili. La pratica ha ricevuto un punteggio elevato, ma non ha raggiunto la soglia più rigorosa di consenso prevista dallo studio.

Segue il mantenimento delle osservazioni orarie nei bambini clinicamente pronti per il trasferimento in reparto. Si tratta di un tema particolarmente rilevante per gli infermieri, perché la prosecuzione automatica di monitoraggi ravvicinati può assorbire tempo assistenziale anche quando le condizioni cliniche non sembrano più richiederli. L’87% dei partecipanti ha ritenuto che non fossero necessarie altre ricerche prima di affrontare questa pratica, anche se non è stato raggiunto il consenso formale più stringente.

Al quinto posto figurano infine gli esami ematici quotidiani eseguiti di routine. Il 67% dei professionisti ha dichiarato che le evidenze disponibili sarebbero sufficienti per avviare un cambiamento.

Solo tre pratiche hanno raggiunto il consenso più rigoroso

Il dato richiede una lettura attenta. Tra le cinque pratiche con il punteggio medio più alto, soltanto tre hanno raggiunto il criterio formale di “consenso favorevole” definito dai ricercatori:

• uso eccessivo dei farmaci o mancata sospensione tempestiva;
• digiuno prolungato dopo l’estubazione;
• esami ematici quotidiani di routine.

L’impiego non necessario dei guanti e il mantenimento delle osservazioni orarie nei bambini pronti per il reparto sono entrati tra le prime cinque priorità, ma non hanno raggiunto la soglia del 70% di valutazioni alte richiesta per il consenso formale.

Inoltre, nessuna delle 19 pratiche valutate nel round conclusivo ha ottenuto un consenso sufficiente per essere esclusa definitivamente dalle future attività di ricerca o de-implementazione. Questo risultato mostra quanto possa essere complesso mettere in discussione procedure consolidate, soprattutto quando riguardano la sicurezza dei bambini ricoverati in area critica.

Una priorità non equivale a un ordine di sospensione

Lo studio offre una mappa delle pratiche da esaminare, non una prescrizione clinica immediata. Alcune proposte inizialmente ben classificate sono state escluse dopo un confronto con gruppi professionali specifici.

La condivisione tra bambini di flaconi di farmaco già aperti e la sostituzione meno frequente di determinate infusioni endovenose, per esempio, non sono state considerate praticabili dai farmacisti a causa dei possibili rischi di contaminazione. Anche la duplicazione della documentazione nei diversi sistemi informatici, pur avendo ricevuto un punteggio elevato, è stata esclusa perché ritenuta un problema organizzativo non direttamente controllabile dalle singole terapie intensive.

Questi passaggi chiariscono che de-implementare non significa semplicemente smettere di fare qualcosa. Occorre valutare le evidenze disponibili, il rischio clinico, le caratteristiche del paziente, le responsabilità professionali e l’organizzazione nella quale l’assistenza viene erogata.

Il peso delle attività a basso valore sul lavoro infermieristico

Molte delle pratiche individuate coinvolgono direttamente il lavoro infermieristico: preparazione e somministrazione dei farmaci, prelievi, gestione del digiuno, rilevazione dei parametri, uso dei dispositivi di protezione e rinnovo delle medicazioni.

Quando queste attività vengono ripetute per abitudine, senza una rivalutazione legata alle condizioni del bambino, possono sottrarre tempo all’osservazione clinica, alla comunicazione con la famiglia, alla prevenzione delle complicanze e alla personalizzazione del piano assistenziale.

La questione non può però essere ridotta alla semplice necessità di alleggerire il carico di lavoro. Il criterio centrale deve rimanere il rapporto tra beneficio, rischio e appropriatezza. Una procedura può essere a basso valore in un bambino stabile e risultare indispensabile in un altro con condizioni in evoluzione.

Per questo il contributo infermieristico alla de-implementazione non consiste nell’applicare una lista rigida, ma nel partecipare alla revisione dei protocolli, segnalare automatismi non più giustificati, documentare gli esiti e contribuire alla valutazione multidisciplinare.

I limiti dello studio

La ricerca riguarda esclusivamente le terapie intensive pediatriche del Regno Unito e i risultati non possono essere trasferiti automaticamente ai contesti italiani o alle unità intensive per adulti.

Alla prima fase hanno partecipato 16 delle 25 strutture britanniche interpellate. L’adesione volontaria può inoltre aver favorito la partecipazione di professionisti già sensibili al tema dell’assistenza a basso valore. Alcune competenze esterne alle unità pediatriche, come quelle microbiologiche, non erano rappresentate direttamente.

La natura anonima delle rilevazioni non ha permesso di verificare se le stesse persone abbiano partecipato sia al secondo sia al terzo round. Soprattutto, il metodo Delphi descrive un consenso professionale: non dimostra che la sospensione delle pratiche individuate migliori gli esiti né permette di stabilirne la sicurezza in ogni situazione clinica.

Una base per ricerca e revisione dei protocolli

Il principale risultato dello studio è la costruzione di un’agenda condivisa per i prossimi anni. Farmaci non rivalutati, digiuni prolungati, prelievi quotidiani e monitoraggi mantenuti per automatismo rappresentano ambiti nei quali confrontare protocolli, evidenze e pratica reale.

La de-implementazione richiede lo stesso rigore necessario per introdurre una nuova procedura. Prima di interrompere un’attività occorre sapere perché viene eseguita, quali pazienti ne traggono beneficio, quali rischi deriverebbero dalla sua sospensione e quali indicatori utilizzare per verificare gli effetti del cambiamento.

Fare meno può significare curare meglio, ma soltanto quando quel “meno” nasce da una valutazione clinica, da evidenze adeguate e da una responsabilità condivisa.

Fonte: Tume LN et al. Identifying Low Value Care Practices in UK Paediatric Intensive Care Units in 2025: A Delphi Study. Nursing in Critical Care. 2025;30:e70235.
https://doi.org/10.1111/nicc.70235