Sondino nasogastrico, le evidenze cambiano la pratica: quando serve e quando rimuoverlo

Il sondino nasogastrico resta fondamentale quando esiste una precisa indicazione clinica, soprattutto nella decompressione dell’occlusione del piccolo intestino. Le evidenze, però, non sostengono il suo impiego routinario dopo la chirurgia addominale elettiva: evitarlo può favorire una ripresa più precoce della funzione intestinale, ridurre le complicanze polmonari e accorciare la degenza. Anche quando è necessario, il SNG richiede controllo del posizionamento, sorveglianza delle complicanze e rivalutazione quotidiana della necessità di mantenerlo.

Il sondino nasogastrico (SNG) è uno dei dispositivi più familiari nell’assistenza ospedaliera. Viene utilizzato da decenni per decomprimere lo stomaco, drenare secrezioni, ridurre distensione e vomito e, con dispositivi e finalità differenti, consentire la nutrizione enterale. Proprio la sua familiarità, tuttavia, rischia talvolta di trasformarne l’utilizzo da intervento basato su un’indicazione clinica a pratica mantenuta semplicemente perché consolidata nella routine.

Una revisione della letteratura pubblicata su JAMA Surgery, ripresa nel contributo pubblicato su Assistenza infermieristica e Ricerca, torna sulle indicazioni, sul posizionamento e sulla gestione del SNG, concentrandosi in particolare sul suo impiego decompressivo. Il messaggio che emerge è netto: il sondino rimane uno strumento prezioso, ma deve essere utilizzato in maniera selettiva e per il tempo realmente necessario.

La questione assume una particolare rilevanza infermieristica. L’infermiere non è coinvolto soltanto nell’inserimento e nella gestione del dispositivo, ma anche nella verifica della sua posizione, nel monitoraggio del drenaggio, nella prevenzione delle lesioni da pressione, nell’identificazione di eventuali dislocamenti e nella sorveglianza delle alterazioni idro-elettrolitiche. A tutto questo si aggiunge un passaggio spesso meno evidente: chiedersi ogni giorno se quel sondino sia ancora necessario.

Nell’occlusione intestinale il SNG conserva un ruolo fondamentale

Parlare di utilizzo selettivo non significa mettere in discussione l’utilità del sondino nasogastrico. Una delle sue principali indicazioni rimane infatti l’occlusione del piccolo intestino, frequentemente determinata da aderenze conseguenti a precedenti interventi chirurgici addominali o pelvici.

Nei casi complicati da strangolamento, ansa chiusa, perforazione o peritonite è necessario un trattamento chirurgico urgente e una breve decompressione mediante SNG può essere indicata prima dell’intervento per stabilizzare il paziente e ridurre il rischio di complicanze intraoperatorie.

Quando invece non sono presenti ischemia, strangolamento, peritonite o altre condizioni che impongano un intervento immediato, la decompressione nasogastrica rappresenta uno dei cardini della gestione conservativa. Secondo la revisione, questo approccio consente la risoluzione di circa il 75% delle occlusioni non complicate.

In questo contesto il SNG contribuisce a ridurre vomito, distensione gastrica e rischio di aspirazione, all’interno di un percorso che comprende anche digiuno, reidratazione endovenosa, correzione degli squilibri elettrolitici e monitoraggio clinico e laboratoristico.

L’utilizzo del dispositivo, dunque, ha un obiettivo preciso. Ed è proprio la presenza o l’assenza di un obiettivo clinico a segnare la differenza tra una pratica appropriata e una routine potenzialmente a basso valore.

Dopo un intervento addominale il SNG non dovrebbe essere automatico

È nel postoperatorio della chirurgia addominale elettiva che le evidenze hanno progressivamente modificato una pratica rimasta per molto tempo quasi automatica.

Storicamente il sondino veniva mantenuto dopo gli interventi gastrointestinali con l’obiettivo di limitare nausea e distensione, evitare il ristagno delle secrezioni e proteggere le anastomosi. La letteratura accumulata negli anni, tuttavia, non sostiene l'impiego sistematico della decompressione nasogastrica in tutti i pazienti operati.

Una revisione sistematica Cochrane che comprendeva 5.711 pazienti, 2.866 assegnati al SNG di routine e 2.845 alla decompressione selettiva, aveva già evidenziato una ripresa più precoce della funzione intestinale e una riduzione delle complicanze polmonari nei pazienti senza sondino, senza differenze nelle deiscenze anastomotiche. Il vomito risultava più frequente in assenza del dispositivo, ma il SNG aumentava il discomfort e la durata della degenza tendeva a essere inferiore quando non veniva utilizzata la decompressione routinaria.

Studi successivi hanno rafforzato questo orientamento. Un trial randomizzato del 2020 su 111 pazienti sottoposti a duodenocefalopancreasectomia e una metanalisi comprendente sei studi sperimentali e 940 pazienti sottoposti a chirurgia pancreatica non hanno dimostrato vantaggi significativi della decompressione routinaria per complicanze postoperatorie, complicanze polmonari, ritardato svuotamento gastrico o durata della degenza. Nella metanalisi, inoltre, l’impiego routinario del SNG è risultato associato a un aumento della mortalità, pur senza differenze significative negli altri esiti considerati.

Questo dato richiede comunque una lettura prudente: un’associazione osservata in una metanalisi non significa automaticamente che il sondino sia la causa dell’aumento della mortalità. Il messaggio clinico sostenuto complessivamente dalle evidenze è piuttosto che non emerge un beneficio tale da giustificarne l’utilizzo sistematico dopo chirurgia addominale elettiva.

I protocolli ERAS puntano sull’utilizzo selettivo

È la stessa direzione seguita dai protocolli ERAS – Enhanced Recovery After Surgery, sviluppati per favorire il recupero del paziente riducendo gli interventi perioperatori non necessari.

Nella chirurgia colorettale, gastrica, pancreatica, esofagea, epatobiliare e ginecologica, l’orientamento generale è quello di evitare la decompressione nasogastrica routinaria e riservare il dispositivo alle situazioni nelle quali esiste una reale indicazione clinica.

Non significa, ancora una volta, “mai sondino dopo un intervento”. Il documento indica alcune situazioni nelle quali il suo impiego può essere appropriato, tra cui distensione gastrica intraoperatoria significativa, rianimazione massiva con fluidi, occlusione prevedibile, vomito postoperatorio refrattario, gastroparesi o ritardato svuotamento gastrico. Un utilizzo selettivo può inoltre essere considerato nei pazienti con ridotto livello di coscienza o alterazione dello stato mentale e in quelli costretti in posizione supina per periodi prolungati.

La parola chiave, quindi, è indicazione: il dispositivo dovrebbe rispondere a un problema clinico concreto, non semplicemente accompagnare automaticamente il paziente perché “si è sempre fatto così”.

Il posizionamento non è una procedura priva di rischi

La normalità con cui il SNG viene utilizzato può far dimenticare che si tratta di una procedura invasiva e che esistono condizioni nelle quali il suo posizionamento richiede particolare cautela o può essere controindicato.

Tra le situazioni indicate nel documento figurano traumi del massiccio facciale e della base cranica, alcune patologie esofagee, ingestione di sostanze caustiche, coagulopatie e recenti interventi sul tratto gastrointestinale superiore. Il rischio è quello di determinare un falso passaggio, una perforazione o un sanguinamento.

Anche la tecnica di inserimento assume quindi un'importanza decisiva. Nel paziente vigile la procedura deve essere spiegata e la posizione seduta, con inclinazione del tronco tra 60 e 90 gradi, facilita il passaggio del dispositivo e contribuisce a ridurre il rischio di aspirazione. Il sondino deve essere fatto avanzare delicatamente e non deve mai essere forzato: una resistenza marcata impone l’interruzione della manovra.

Il “whoosh test” non è una conferma affidabile

Un punto di particolare interesse per la pratica infermieristica riguarda la verifica del corretto posizionamento.

Il contributo ribadisce che l’auscultazione dell’epigastrio dopo insufflazione di aria nel sondino non è considerata un metodo affidabile per confermare la posizione gastrica. Nei casi dubbi, nei pazienti soporosi e prima dell’utilizzo del sondino per nutrizione o somministrazione di sostanze, è raccomandata la conferma radiologica mediante radiografia toraco-addominale, considerata il gold standard, documentando la posizione della punta al di sotto del diaframma.

Il pH dell’aspirato può fornire informazioni utili: nel documento viene indicato un valore ≤5,0, mentre alcune linee guida utilizzano un cut-off di 5,5. Anche questo dato deve però essere inserito all’interno del corretto percorso di verifica e non trasformato in una conferma isolata valida in qualsiasi circostanza.

È un passaggio rilevante perché l’errato posizionamento non rappresenta soltanto un problema tecnico: può avere conseguenze potenzialmente gravi per il paziente.

Il sondino può finire nelle vie aeree

Tra le complicanze associate all’inserimento sono descritti traumi nasali, epistassi e lesioni delle mucose, ma il rischio più rilevante è rappresentato dal posizionamento accidentale nelle vie respiratorie.

Secondo il contributo, il posizionamento nelle vie aeree è stato riportato nel 2-7% dei casi e può determinare tosse e conati, ma anche complicarsi con aspirazione o polmonite. L’avanzamento del sondino nella trachea o nei bronchi può arrivare a provocare uno pneumotorace. La perforazione esofagea o gastrica è invece rara, ma potenzialmente grave.

Sono rischi che rafforzano un principio fondamentale: un dispositivo non necessario espone il paziente a un rischio senza offrire un beneficio corrispondente.

Il problema non finisce dopo il posizionamento

Una volta verificata la corretta posizione, il lavoro di sorveglianza continua. Il sondino deve essere stabilizzato evitando trazioni sui tessuti e deve essere controllato il rischio di lesioni da pressione a livello nasale o labiale. È inoltre necessario registrare il punto di uscita e la lunghezza esterna del dispositivo, perché eventuali variazioni possono indicarne lo spostamento.

La posizione deve essere rivalutata in presenza di difficoltà respiratoria, scarsa tolleranza all’alimentazione o tentativi di autorimozione, verificando anche che il tubo non si sia arrotolato nel cavo orale.

Anche la permanenza prolungata può determinare complicanze. Sono descritti rischio di aspirazione, lesioni della mucosa esofagea o gastrica e lesioni da pressione nasali che possono evolvere fino all’ulcerazione e al danno del setto. A queste si aggiungono le conseguenze dell’aspirazione prolungata dei contenuti gastrici, che può provocare ipokaliemia, alcalosi metabolica e deplezione di volume. Diventano quindi essenziali il monitoraggio del bilancio idrico, degli elettroliti e in particolare del potassio.

Discomfort, agitazione e delirium: anche la tollerabilità conta

La valutazione non può limitarsi agli esami di laboratorio o alla quantità di materiale drenato. Il SNG può provocare un discomfort importante e, soprattutto nelle persone anziane e nei pazienti con compromissione cognitiva, può favorire agitazione o delirium.

Questo aspetto assume particolare importanza nell’assistenza infermieristica perché un paziente agitato può tentare ripetutamente di rimuovere il dispositivo, aumentando il rischio di lesioni, riposizionamenti e ulteriori procedure invasive.

La domanda da porsi non è quindi soltanto se il sondino funzioni, ma se continui a esistere un beneficio clinico sufficiente a giustificarne il mantenimento.

Ogni giorno bisogna chiedersi: serve ancora?

È probabilmente questo il principio più facilmente traducibile nella pratica quotidiana. La presenza del SNG non dovrebbe diventare una condizione che prosegue automaticamente da un turno al successivo.

Le conclusioni del contributo sottolineano che il rischio di complicanze aumenta con la durata della permanenza e che l’indicazione al mantenimento del sondino dovrebbe essere rivalutata quotidianamente, procedendo alla rimozione non appena venga meno la necessità clinica.

È qui che l’infermiere può svolgere un ruolo particolarmente importante. La decisione clinica sulla prosecuzione del trattamento si inserisce nel percorso multiprofessionale, ma è spesso l’infermiere a osservare continuativamente quantità e caratteristiche del drenaggio, distensione addominale, nausea e vomito, ripresa della canalizzazione, tollerabilità del dispositivo, stato di idratazione, elettroliti e condizioni della cute e delle mucose.

Rilevare e comunicare che l’indicazione iniziale potrebbe essere venuta meno significa contribuire concretamente alla riduzione delle pratiche a basso valore.

Il SNG non è il problema: lo è il suo utilizzo senza una domanda clinica

Il punto, dunque, non è classificare il sondino nasogastrico come una pratica da evitare. Nell’occlusione intestinale e in numerose altre condizioni rimane un presidio prezioso e, in alcuni casi, indispensabile. Il problema nasce quando un’indicazione appropriata viene trasformata in una routine, oppure quando il dispositivo rimane in sede dopo che la ragione per la quale era stato posizionato non esiste più.

Le evidenze disponibili sostengono un modello diverso: utilizzo selettivo, verifica affidabile della posizione, sorveglianza delle complicanze, rivalutazione quotidiana e rimozione tempestiva quando non è più necessario.

È la stessa logica che attraversa molte pratiche a basso valore in sanità: non necessariamente fare meno, ma fare ciò che serve, quando serve e soltanto per il tempo necessario.

A cura della Redazione. Indicazioni all’uso e gestione del sondino nasogastrico. Assist Inferm Ric 2026;45(3):155-161. doi 10.1702/4774.47964