Pazienti con Tracheostomia. Complicanze e gestione infermieristica in emergenza
di
Elsa Frogioni
Pubblicato il: 31/07/2019 vai ai commenti
Premessa
Le indicazioni generali di una Tracheostomia/tomia TC sono:
- la necessità di ventilazione meccanica
- La difficoltà nella deglutizione, e incapacità di proteggere le vie aeree
- Una ostruzione delle vie aeree superiori (ad es. massa tumorale stenosi tracheali, corpo estraneo, laringectomia, ecc.).
Nei pazienti dipendenti dal ventilatore, l'American College of Chest Physicians, raccomanda il posizionamento della tracheostomia quando la ventilazione meccanica supera 21 giorni, in quanto la tracheostomia migliora il comfort, la funzione respiratoria e la capacità del paziente di svolgere le attività quotidiane.
In breve che cos’è una TC?
La tracheotomia è una apertura chirurgica, che ha lo scopo di creare una nuova via aerea bypassando la glottide, tale da poter introdurre dall’esterno una cannula fino in trachea.
La tracheostomia è una tecnica chirurgica che ha il fine di creare una apertura permanente, dalla cute fino alla trachea, questa soluzione è preferibile per situazioni più definitive. In sintesi, esistono diverse procedure di posizionamento della tracheostomia/tomia, in maggioranza chirurgiche, eseguite d’elezione in Sala Operatoria, mentre quella percutanea è preferita nell’urgenza.
Il procedimento percutaneo include sempre una tecnica “Seldinger modificata”, di fatto si tratta sempre di una mini-tracheotomia (cricotirotomia). In commercio ci sono set pronti con tutto l’occorrente per intervenire in urgenza, nel caso di una ostruzione totale delle prime vie aeree e impossibilità di sostenere la funzione respiratoria in altra modalità. Con la tecnica percutanea la lesione è minima e le cannule TC sono molto piccole, anche inferiori ai 0,4 mm, mentre con la tecnica chirurgica è possibile posizionare cannule con dimensioni molto più grandi.
Nell’adulto generalmente hanno un calibro compreso tra 9.4 e 13.8 mm., identificato dal Diametro Interno (ID).
Assistenza infermieristica nelle emergenze del paziente con TC
I pazienti con TC possono manifestare diversi problemi, alcuni dei quali di modesto impegno assistenziale, mentre altri sono potenzialmente letali, perché vanno a costituire dei gravi impedimenti alla funzione respiratoria.
In emergenza è prioritaria la gestione delle vie aeree, ottenere la completa padronanza delle vie aeree è spesso l’ago della bilancia tra la vita e la morte. Basilare è l’accesso immediato a tutti i presidi necessari alla gestione avanzata delle vie aeree e specifici per la TC. Indispensabili i dispositivi di protezione individuale, aspiratore, ETT (Tubi Endo Tracheali), cannule tracheostomiche di ricambio, aspirazione Yankauer, fascette per tubi, ossigeno supplementare, bougie e set per cricotiroidotomia.
Quali sono le emergenze da cannula TC che giungono al Pronto Soccorso?
Le complicanze primarie includono:
- Arresto Cardiaco
- Ostruzione
- Decannulazione
- Sanguinamento
1.Valutazione del paziente con emergenza da trachestomia/tomia
Alcune informazioni veloci possono essere determinanti e quindi da appurare perché fondamentali per pianificare la migliore strategia assistenziale in base agli obiettivi prefissati.
Da quanto tempo è portatore di TC?
Gli accessi tracheostomici richiedono normalmente dai 7-10 giorni per “maturare”; ovvero per ottenere la completa guarigione della ferita chirurgica o percutanea. Il sanguinamento della ferita chirurgica nei primi giorni è un evento frequente, in genere facilmente risolvibile, con l’applicazione di una nuova medicazione (in asepsi!). Se c’è emorragia “consistente” è conveniente una valutazione chirurgica ORL.
Per quale indicazione è stata posizionata la TC?
È fondamentale comprendere i motivi che hanno comportato la TC. Ad esempio se il paziente ha subito una laringectomia che comporta la completa rimozione della laringe e la separazione delle vie aeree dalla bocca, dal naso e dall’esofago; ciò rende impossibile l’intubazione orale. Coprire lo stoma nel paziente con laringectomia produrrà ipossia, ma non nel paziente con tracheotomia.
Che caratteristiche ha la cannula tracheale del paziente?
Registrare:
- marca/tipologia (fenestrata, non fenestrata, ecc.)
- diametro ID della cannula TC
- cuffia
- controcanula
- otturatore
In precedenza ha avuto problemi con la TC?
Valutare complicanze precedenti, come: febbre, alterazioni della secrezione, facilità alla dislocazione e sanguinamento
2. Arresto cardiaco del paziente con TC, cosa fare?
In sequenza le fasi:
- Iniziare RCP
- Intanto, valutare per quanto possibile il sito della TC, vedi domande sopra. Continuare sempre BLSD
- Aspiratore pronto. Aspirare dalla TC e le vie aeree superiori. L’ipotesi di ACC per ostruzione totale delle vie aeree, è di frequente fondata.
- Se il paziente già utilizza la TC per ventilazione in differenti modalità, è possibile ventilare dalla TC in questo caso mantenere cuffiata la cannula TC.
- Se il paz. non ha subito laringectomia, è possibile ventilare dalle vie aeree superiori con maschera facciale più AMBU, pallone “va e vieni” oppure introdurre LMA (maschera laringea). In questi casi è necessario chiudere la stomia oppure chiudere l’apertura esterna della stessa cannula TC premurandosi di “scuffiarla” totalmente.
In caso di IOT (Int. Or. Trach.): decannulare il paz., quindi introdurre il tubo endotracheale, fino a che la cuffia del tubo endo-tracheale sia almeno 2 cm al di sotto dello stoma. Questo controllo può essere visivo, eseguito dal secondo operatore, guardando nell’apertura della stomia se abbastanza grande, oppure mentre si cuffia il tubo endotracheale, posizionare e un dito sulla stomia facendo un po' di pressione e se si avverte il rigonfiamento, scuffiare e spingere leggermente verso la trachea. Occludere sempre la stomia durante la ventilazione.
- Se si tenta di intubare il sito dello stoma, utilizzare una piccola cannula tracheostomica o una sonda endotracheale 5.5 / 6.0. Assicurasi di avere a disposizione apparecchiature per “vie aeree difficili”, molto utili quelle a fibre ottiche.
3. Ostruzione e dislocamento della cannula TC
Il paziente in difficoltà respiratoria richiede cure immediate. Mentre si ottiene l'accesso vascolare è importante la valutazione attenta del torace, la saturazione di ossigeno, la perfusione distale, la coscienza, lo stato emodinamico e non dimenticare la valutazione citata al punto 1.
In caso di l'ostruzione della TC, la cannula interna (controcannula), deve essere rimossa e procedere all’aspirazione della TC. Se il catetere di aspirazione non passa, potrà essere necessario il reinserimento con una cannula diversa. Il reinserimento in emergenza può essere preso in considerazione se il sito della stomia ha più di 7 giorni e non è possibile neanche il passaggio un catetere per aspirazione.
Lo spostamento o la decannulazione della cannula è un evento comune. Di frequente causati per fissaggi allentati, inadeguati della cannula, edema del collo, tosse, agitazione del paziente, posizionamento e/o cannula inidonea, obesità, possono causare dislocazione. Ancora una volta, gli accessi con meno di 7 giorni, hanno un alto rischio di creazione di falsi passaggi con il reinserimento della cannula e necessitano di una consulenza ORL per la sostituzione. Un'altra considerazione importante è il motivo del posizionamento della TC. Ostruzione delle vie aeree superiori o anomalie possono creare difficoltà con intubazione orale. D'altra parte, se le vie aeree superiori sono relativamente normali e il sito è immaturo, il paziente può essere intubato per via orale. È importante sottolineare che una stomia, di età superiore a una settimana, può anche ridurre il suo diametro della metà entro 12 ore dalla sua decannulazione/dislocazione accidentale completa. In pazienti con una TC matura e stenosi dell’accesso, a volte è necessario procedere con dilatazioni progressive. Un bougie (sonda lunga specifica) può essere posizionata nel primo nel tratto della TC per garantire che il tratto rimanga aperto, quindi con tecnica Seldinger inserire il tubo ETT o cannula di piccole dimensioni inizialmente orientato perpendicolarmente allo stoma. Una volta nella stomia, il tubo ETT può essere reindirizzato delicatamente verso il basso seguendo la curva del collo. Il bougie può essere rimosso una volta che l’ETT è in posizione e la cannula interna stabile e collegata a un dispositivo di ventilazione. Non posizionare l'ETT o la cannula TC troppo in profondità. Avanzare di 2-3 cm oltre il sito dello stoma e ottenere una radiografia del torace per conferma. La capnografia può anche aiutare a garantire il posizionamento.
Di seguito è riportato un approccio generale alla gestione delle vie aeree nell'ostruzione o dislocazione/spostamento della cannula TC:
- Contattare il pneumologo e il chirurgo ORL,
- ottenere l'attrezzatura per le vie respiratorie e applicare ossigeno sul viso del paziente e sul sito della tracheotomia.
- Se la TC possiede una cuffia “palloncino”, scuffiare (sgonfiare) per ossigenarlo attraverso le vie aeree superiori.
- Valutare la pervietà della TC e il motivo del posizionamento.
- Rimuovere la cannula interna, (controcannula) se presente, quindi passare una sonda per aspirare. Se dopo aspirazione e ossigenazione, il paziente migliora, l'ostruzione è stata probabilmente risolta.
- Se non si verifica alcun miglioramento e non è possibile passare neanche con la sonda di aspirazione, prepararsi alla rimozione della TC, con tutto il materiale necessario disponibile.
- Se la trachea ha più di 7 giorni, può essere sostituita in emergenza, dal professionista sanitario più esperto.
- Se la trachea ha meno di 7 giorni, prepararsi per l'intubazione orale e contattare anestesista rianimatore
- L'intubazione orale può essere eseguita se la via aerea superiore è garantita. Coprire il sito di stomia dopo intubazione.
- Se le vie aeree superiori sono ostruite o l'anatomia è anormale, prepararsi per le vie aeree difficili (set di Cric, fibre ottiche) e chiamare Anestesista Rianimatore
4. Sanguinamento del sito TC
Qualsiasi sanguinamento dal sito della TC può essere pericoloso per la vita. Indipendentemente dalla quantità di emorragia I pazienti richiedono una valutazione immediata nell'area di rianimazione, insieme alla consultazione ORL. La complicazione più preoccupante è la fistola tracheo-innominata. La TIF è una connessione anormale ( fistola ), tra l' arteria innominata (tronco brachiocefalico o arteria brachiocefalica e la trachea. Una TIF è una lesione iatrogena rara ma pericolosa per la vita. L'attenzione è rivolta alla diagnosi e alla gestione della TIF. Sebbene raro con meno dell'1% dei pazienti, la mortalità può raggiungere il 100%. La TIF è dovuta all'erosione della tracheostomia nell'arteria innominata quasi sempre dovuta alla necrosi da pressione della cannula TC. Quasi il 50% dei pazienti manifesta un “sanguinamento sentinella” nelle settimane precedenti al sanguinamento maggiore e questo sanguinamento maggiore, si verifica più comunemente nelle prime 4 settimane dopo il posizionamento iniziale. L'approccio al sanguinamento da tracheostomia prevede diversi passaggi chiave:
- Valutare lo stato emodinamico e la frequenza respiratoria, ottenendo al contempo l'accesso endovenoso e 'attrezzatura per le vie respiratorie.
- La manipolazione lieve della cannula TC, può peggiorare il sanguinamento da TIF.
- Consultare ORL e chirurgia cardiotoracica / vascolare. Potrebbe essere necessaria anche la radiologia interventistica. Il sanguinamento in sede di trachea richiede solitamente una TC (tomografia computerizzata) con contrasto del collo e del torace.
- Se il paziente è stabile e il sanguinamento non copioso, ispezionare il sito della TC e manipolare leggermente la TC. Aspirare intorno al sito per eliminare sangue o coaguli. Il sanguinamento dal tessuto di granulazione nel sito può essere cauterizzato (nitrato d'argento o cauterio).
- Se il sanguinamento non è visibile nel sito della trachea, è probabilmente dovuto a una causa situata più in profondità nella stomia.
- Se l’emorragia è abbondante ipotizzare TIF fino a prova contraria, allertare la Rianimazione. Una misura per tentare ridurre il sanguinamento, consiste innanzitutto, nel cuffiare la cuffia della cannula a 50 mmHg, quindi esercitando una pressione anteriore contro la trachea, ritirarla leggermente (1-2 cm), lentamente, verificando se la manovra ottiene il controllo del sanguinamento.
- Se questo passaggio è inefficace o non è presente una cuffia, prepararsi per l'intubazione orale.
- Considerare l’intervento chirurgico congiunto vascolare e cardio-toracico, per eventuale embolizzazione.
Conclusione
I pazienti con tracheostomia possono presentare diverse sfide per i sanitari di emergenza. La valutazione attenta e la disponibilità delle attrezzature sono fondamentali per ottenere esiti positivi per il paziente. I pazienti critici devono ricevere una consulenza ORL e/o di altri specialisti. TC immature, con meno di 7 giorni, hanno rischio aumentato per la formazione di falsi passaggi. Il sanguinamento della stomia, dovrebbe essere considerato come TIF fino a prova contraria. Per approfondimenti, consultare la seguente bibliografia, sitografia.
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