Dentro il blocco operatorio: posizionamento del paziente

di
Paolo Filesi
Pubblicato il: 15/04/2024 vai ai commenti

Sulla scia degli articoli che compongono e comporranno questa rubrica, quest’oggi, parleremo di un argomento sottovalutato ma molto importante ossia il posizionamento del paziente sul tavolo operatorio.

Il corretto posizionamento preoperatorio ha tre obiettivi:

1. Operativo: consentire l’esposizione del sito d’intervento al fine di agevolare l’atto chirurgico.

2. Anestesiologico: non compromettere gli scambi gassosi, la monitorizzazione, gli accessi vascolari e la somministrazione farmacologica.

3. Preventivo: prevenire i danni da malposizionamento quali l’insorgenza di lesioni da pressione, neuropatie, danni meccanici e caduta dall’assistito dal tavolo operatorio.

Elemento propedeutico per l’ottenimento di un posizionamento sicuro ed appropriato è la formazione del personale (EORNA Best Practice 2023)

L’assessment perioperatorio dell’assistito candidato ad intervento chirurgico, oggigiorno, è un imprescindibile fase nel percorso assistenziale operatorio. A tal proposito oggigiorno sono presenti e disponibili Score di valutazioni molto affidabili, vedi MUNRO, MUNRO C, ELPO.

La ridotta presenza, e talvolta l’assenza, di percorsi formativi specifici nel contesto italiano sul posizionamento preoperatorio, ha ridotto la sensibilità del personale, in servizio presso i suddetti ambienti, su tale attività.

A livello Europeo, McInnes et al., dichiarano una frequenza di lesioni da mal posizionamento con una frequenza variabile dal 8 al 23% (che significa 1-2 operati ogni 10 interventi svolti).

Nell’immaginario collettivo la prima immagine che associamo se qualcuno ci invitasse a pensare ad una sala operatoria è il tavolo operatorio.

Il tavolo operatorio moderno è il risultato della continua evoluzione tecnologica dei materiali, a supporto dei professionisti sanitari coinvolti nel posizionamento.

In esso possiamo differenziare:

✓ La base:

▪ Fissata al pavimento

▪ Mobile, connessa al tavolo operatorio.

✓ Piano/tavolo operatorio:

▪ Standard/universale

▪ Specifico/specialistico, in base alla procedura/disciplina chirurgica

Gli accessori, utili per il raggiungimento dei tre obiettivi di posizionamento, sono:

✓ Reggi-braccia:

▪ Stelo rigido

▪ Stelo articolato

✓ Gambali

✓ Cosciali

✓ Archetto, per sorreggere il telo chirurgico

✓ Estensori e contro-trazionatori (in ambito traumatologico)

✓ Supporti o posizionatori del capo (specifici in ambito neurochirurgico)

✓ Cinture e fasce di sicurezza

✓ Supporti di blocco (mantengono in posizione l’assistito)

▪ Pressori, di dimensioni e forme differenti, posizionati sui margini laterali del letto (utilizzati nei decubiti laterali 30°, 45°, 60° e 90° di inclinazione)

▪ Reggi-spalla, posizionati ai lati del capo, per impedire scivolamenti in direzione caudo-craniale (sconsigliati per le insorgenti lesioni del plesso brachiale)

▪ Pediere, posizionate sul tavolo operatorio per impedire cadute in caso di scivolamenti in direzione cranio-caudale nei trendelemburg dove non è previsto l’uso di cosciali/gambali.

✓ Ausili per la riduzione dell’insorgenza di lesioni da pressioni e mal posizionamento

L’informazione e la collaborazione dell’assistito nel posizionamento, prima dell’induzione anestesiologica, è un elemento favorevole la prevenzione delle lesioni da malposizionamento.

Nell’ambito del posizionamento preoperatorio vi è la corresponsabilità delle figure interessate (infermieri, chirurghi, personale addetto all’anestesia) al fine di rispondere agli obiettivi sopra citati considerando che:

✓ il primo operatore ha la responsabilità di scegliere e indicare il tipo di posizionamento per l’intervento

✓ il personale addetto all’anestesia, in base al posizionamento applicato, si occupa di vigilare sull’efficacia di: scambi gassosi, monitorizzazione, accesso alle vie vascolari, e somministrazione farmacologica

✓ il personale infermieristico ha il compito di segnalare e prevenire rischi da mal posizionamento e da pressione.

Principali posizionamenti in sala operatoria

◾ Posizione supina

La posizione supina è la più frequentemente utilizzata in quanto favorisce l’accesso alla faccia frontale della superficie corporea dell’assistito.

Anche se considerata la più semplice e fisiologica delle posizioni perioperatorie, non è esente da rischi. Infatti, i danni da mal posizionamento hanno un’insorgenza maggiore nella posizione supina soprattutto se l’assistito presenta fattori di rischio per sviluppare lesioni da pressione o se l’intervento ha una durata superiore alle 2 ore e 30 minuti.

✓ L’abduzione delle braccia deve essere effettuata con un angolo inferiore ai 90° per ridurre la tensione del plesso brachiale omolaterale. Solo in caso di comprovata necessità si può raggiungere un angolo di massimo 90°.

- Laddove sia necessaria l’abduzione di un solo arto superiore la rotazione del capo verso il braccio abdotto ridurrà ulteriormente la tensione sul plesso brachiale.

✓ L’arto superiore abdotto, con braccio, avambraccio e mano anteriorizzati rispetto il tronco, è posizionato sul reggibraccio con la porzione ventrale rivolta verso l’alto.

✓ La testa deve essere allineata con la colonna vertebrale, adagiata su cuscino che supporta l’anteposizione delle spalle.

✓ La posizione di Tendelemburg, anti-Trendelemburg o di rotazione del tavolo operatorio sull’asse longitudinale, associata alla posizione supina, comporta l’utilizzo di presidi antiscivolo per prevenire lesioni da scivolamento e frizione, tale modifica della posizione richiede una verifica delle zone di contatto e di quelle sottoposte a frizione e scivolamento.

Prevedibile evento avverso nella posizione supina è la compromissione dell'integrità tissutale di occipite, scapole, prime vertebre toraciche, gomiti, sacro e talloni in quanto sono i punti di maggior compressione rispetto alla superficie di contatto del corpo, olecrano se braccio abdotto. Una valutazione perioperatoria mirata alla prevenzione delle lesioni da pressione e la loro individuazione precoce nel post operatorio è fondamentale, anche per la scelta dei presidi antidecubito da utilizzare.

N.B.

- La metodica di appendere il braccio dell’assistito all’archetto è controindicata in quanto, spostamenti del paziente conseguenti a movimentazioni del tavolo operatorio o a manovre chirurgiche possono causare: stiramenti del plesso brachiale, danni articolari del gomito e della spalla, compressione di vie vascolari e nervose della fossa cubitale da parte del presidio utilizzato per sostenere il braccio. Qualora il braccio non possa essere abdotto, si consiglia di posizionarlo lungo il corpo mediante protettori a L da inserire tra il braccio stesso e sotto il materasso del letto, mantenendo il palmo parallelo al fianco.

- L’utilizzo di poggiatesta a ciambella è fortemente sconsigliato in quanto rende la zona occipitale ischemica e comporta la comparsa di alopecia permanente.

- Ogni variazione di posizionamento deve essere documentata nel registro di intervento.

- Le linee guida sconsigliano l’utilizzo dei reggi-spalla in quanto favoriscono l’insorgenza di lesioni transitorie o permanenti da stiramento o compressione del plesso nervoso brachiale.

◾ Posizione litotomica e ginecologica

È utilizzata frequentemente nella chirurgia transvaginale, anorettale, perianale e addomino-perineale. Partendo da una posizione supina, vengono divaricate le gambe dell’assistito per un massimo di 45° e flesse di 90° verso l’addome, adagiando la gamba nei gambali di Allen o cosciali, che possono essere meccanici o pneumatici.

La zona perineale viene fatta sporgere dal margine inferiore del tavolo operatorio di massimo 3/5 cm, mantenendo il sacro appoggiato sul tavolo operatorio su una superficie adatta a prevenire le lesioni da pressione, così da consentire l’accesso al perineo durante l’intervento.

Prevedibile evento avverso nella posizione litotomica e ginecologica è la compromissione dell'integrità tissutale di occipite, scapole, gomiti e sacro in quanto sono i punti di maggior compressione rispetto alla superficie di contatto del corpo, come lo stiramento del nervo ischiatico e la compressione del nervo pudendo. Una adeguata valutazione perioperatoria mirata alla prevenzione delle lesioni da pressione e la loro individuazione precoce nel post operatorio, è fondamentale, anche per la scelta dei presidi antidecubito da utilizzare.

N.B.

- Le linee guida sconsigliano l’utilizzo dei cosciali in favore dei gambali poiché è stato riscontrato un maggior supporto e stabilità dell’arto inferiore.

- È fortemente raccomandato effettuare la manovra di posizionamento con l'assistito sveglio e collaborante in modo da correggere fastidiose, o addirittura dolorose, flessioni, rotazioni e/o abduzioni delle anche.

◾ Posizione semiseduta o seduta (beach-chair)

Utilizzata nella chirurgia: ortopedico-traumatologica degli arti superiori, otorinolaringoiatrica e neurochirurgia.

✓ Posizionare il capo dell'assistito in posizione neutra evitando flessioni, estensioni o rotazioni del rachide cervicale

✓ Flettere le cosce verso l’addome di 30° e reclinare il piano delle gambe portando i talloni allo stesso piano del sacro.

✓ Posizionare le braccia lungo il corpo e adagiare l’avambraccio sul reggi-braccio di modo che si rispetti un angolo tra braccio e avambraccio tra 90° e 120°

Prevedibile nella posizione semiseduta o seduta (beach-chair) è l’estrema sollecitazione del tessuto tegumentario della zona sacrale alle forze di compressione. Si prevede anche compromissione dell'integrità tissutale di occipite, scapole, gomiti e talloni. Una valutazione perioperatoria mirata alla prevenzione delle lesioni da pressione e la loro individuazione precoce nel post operatorio, è fondamentale, anche per la scelta dei presidi antidecubito da utilizzare.

N.B.

- Se il piano di appoggio del tavolo operatorio è composto da materiale termo-adattabile, è opportuno attendere il modellamento del piano prima di posizionare e assicurare il capo, così da evitare trazioni ed estensioni del rachide cervicale.

◾ Posizione in decubito laterale

Trova principale applicazione nelle chirurgie specialistiche di chirurgia toracica e urologica, utilizzata in caso di necessità di accesso chirurgico in zona toracica o lombare.

Una volta indotta l’anestesia in posizione supina si procede al posizionamento in decubito laterale (il decubito di appoggio è il lato opposto al sito di intervento):

✓ Posizionare il braccio inferiore su un supporto che prevede una sede per il braccio (per evitare l’ipoperfusione vascolare e a compressione nervosa).

- Abdurre il braccio non oltre i 90° rispetto all’asse longitudinale del corpo

- Rispettare un angolo di abduzione dell’avambraccio inferiore a 90°

- Di fondamentale importanza anteporre la spalla inferiore rispetto al piano del torace.

✓ Posizionare il braccio superiore su reggibraccio

- rispettare un angolo di abduzione del braccio non superiore a 90° rispetto all’asse longitudinale del corpo

- rispettare un angolo di abduzione dell’avambraccio inferiore a 90°

- la spalla superiore deve risultare in posizione neutra (non in trazione, non posteriorizzata)

✓ Posizionare il capo rispettando l’allineamento fisiologico al rachide, utilizzando cuscini/presidi di sostegno (possibilmente in gel) nelle zone fisiologicamente sospese.

✓ Flettere la coscia verso l’addome di 30 gradi

✓ Flettere la gamba inferiore non più di 90°

✓ Disporre un cuscino/presidio antidecubito sulla gamba inferiore e adagiarvi la gamba superiore, proteggere Il lato dell'arto a contatto del tavolo.

✓ Posizionare una cintura/fascia di sicurezza anti caduta nel terzo distale della coscia a 4 cm dal ginocchio, non in tensione (deve permettere il passaggio di una mano).

Prevedibile nella posizione di decubito laterale è la compromissione dell'integrità tissutale di capo, spalla inferiore, gomito inferiore, trocantere inferiore e arti inferiori (in particolare ginocchia e malleoli). Una valutazione perioperatoria mirata alla prevenzione delle lesioni da pressione è fondamentale, anche per la scelta dei presidi antidecubito da utilizzare.

N.B.

- posizionare il braccio superiore all’archetto provoca ipossia tissutale, compromissione nervosa dell’estremità da compressione, inoltre aumenta il rischio di danni meccanici all’articolazione della spalla

- La gestione delle vie aeree potrebbe essere complessa, specialmente nel caso di utilizzo di tubi tracheali a doppio lume.

◾ Posizione prona

Trova applicazione negli interventi di neurochirurgia del capo, della colonna vertebrale e la chirurgia ortopedico-traumatologica del bacino, sacro e colonna vertebrale.

Una volta indotta l’anestesia in posizione supina si procede alla pronazione dell’assistito (sono necessari almeno 5 operatori, 2 per lato e uno per la mobilizzazione del capo; in caso la pronazione venga fatta con tecniche cinestetiche saranno necessari almeno 2 operatori, uno addetto alla mobilizzazione del capo e l’altro alla pronazione con tecniche cinestetiche):

✓ Portare l’assistito in posizione di decubito laterale e sul bordo del letto e poi ruotarlo in posizione prona (è indicato l’utilizzo di presidi antidecubito specifici per la posizione prona, come il cuscino di Wilson, che supportano il torace, consentendo l’espansione toracica e addominale, e il bacino, favorendo un dislivello tra bacino e gambe che inclina la coscia di circa 20°; questa inclinazione riduce la tensione del muscolo psoas sul tratto lombare)

✓ Posizionare il capo nei supporti facciali per pronazione (in gel o schiuma di poliuretano, a media o alta densità) che consentono la visione del volto e del tubo endotracheale in posizione prona.

✓ Posizionare le braccia su reggi-braccia di modo che:

▪ esse risultino su un piano più basso del piano dell’assistito

▪ l’angolo tra il braccio e il corpo non deve superare i 90°

▪ Poggiare gli avambracci sul reggibraccio, paralleli al piano longitudinale dell’assistito, con la faccia ventrale rivolta verso il basso.

▪ Disporre dei presidi per la prevenzione delle lesioni da pressione sui reggi-braccia.

▪ Posizionare presidi antidecubito sotto alle ginocchia e sotto il dorso dei piedi

Prevedibile nella posizione prona è la compromissione dell'integrità tissutale di fronte, occhi, naso, mento, torace, seno, genitali, creste iliache, ginocchia, dorso del piede, dita del piede. Una valutazione perioperatoria mirata alla prevenzione delle lesioni da pressione e la loro individuazione precoce nel post operatorio è fondamentale, anche per la scelta dei presidi antidecubito da utilizzare.

N.B.

- Possono essere disponibili presidi antidecubito differenti a seconda del genere dell’assistito (i presidi per assistiti donna hanno un avvallamento a livello del seno)

N.B.

- Il materiale in GEL offre maggiori garanzie nella prevenzione delle lesioni da pressione.

- Fondamentale per tutti i posizionamenti è l’assessment perioperatorio di: mantenimento della perfusione, mancanza di punti di compressione, distribuzione delle forze di superficie, prevenzione dello scivolamento ed eventuali frizioni e prevenzione dei danni neurovascolari transitori e permanenti.

Ad oggi il personale sanitario addetto al posizionamento chirurgico, salvo rari casi, non ha seguito e non è indirizzato a seguire, percorsi formativi specifici per approfondire e padroneggiare il posizionamento chirurgico. Esistono testi scientifici che affrontano questa tematica ma di rado sono considerati valore aggiunto al posizionamento. Esistono in alcune parti di Italia corsi specifici di posizionamento (sia in area critica che in area non critica) con tecniche cinestetiche che stanno dando risultati incoraggianti sulla riduzione delle lesioni da pressione, lesioni da mal posizionamento, benessere dell’assistito, consapevolezza e conoscenza dei posizionamenti presenti in sanità e benessere dell’operatore che esegue il posizionamento.

Questo articolo è stato realizzato grazie alla preziosa collaborazione del Dr. Lubinu Francesco e Dr. Marco Ceccanti.

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