Codici a barre e somministrazione farmaci: attenzione ai workaround

Le buone pratiche salvano vite, ma anche le scorciatoie, seppur nate da esigenze pratiche, possono metterle a rischio.

Negli ospedali moderni, la tecnologia è un alleato fondamentale per la sicurezza del paziente. Tra queste innovazioni, i sistemi di scansione dei codici a barre hanno assunto un ruolo centrale nella somministrazione dei farmaci. Il loro scopo è semplice quanto cruciale: assicurare che il farmaco giusto venga somministrato al paziente giusto, nella dose e nel momento corretti.

Tuttavia, la realtà della corsia è fatta di ritmi serrati, turni impegnativi e situazioni spesso imprevedibili. In questo contesto, può accadere che gli infermieri ricorrano a pratiche non standardizzate—i cosiddetti workaround, o scorciatoie operative—per gestire eccezioni o velocizzare le procedure. Queste scorciatoie, però, se applicate ai sistemi di barcode, possono compromettere la sicurezza della terapia farmacologica.

Uno studio condotto da van der Veen e colleghi ha osservato 5.793 somministrazioni di farmaci e ha rilevato che nel 62,7% dei casi erano presenti deviazioni dal protocollo di scansione. Tra queste, la mancata scansione del codice a barre del farmaco o del paziente. Il dato, seppur comprensibile in un contesto operativo complesso, invita a una riflessione seria e costruttiva.

Un caso emblematico è stato segnalato dall’Institute for Safe Medication Practices: in un reparto pediatrico, per non disturbare i piccoli pazienti durante il sonno, si era adottata la pratica di usare copie scannerizzate dei codici identificativi al posto della scansione del braccialetto. L’intento era buono, ma la conseguenza fu un errore di identificazione del paziente. Fortunatamente, l’errore fu intercettato in tempo e non causò danni.

I fattori che spingono a queste scorciatoie sono molteplici: momenti della giornata particolarmente critici (dal pomeriggio alla sera), giorni ad alta intensità di lavoro, farmaci non orali, mancanza di familiarità con il farmaco, o un alto carico assistenziale. Sono condizioni reali, che mettono a dura prova anche i professionisti più esperti.

La questione non è puntare il dito, ma creare consapevolezza.
Il messaggio chiave è che il barcode funziona—ma solo se viene utilizzato sistematicamente. Ogni passaggio saltato apre una finestra al rischio, anche quando l’intenzione è quella di "fare prima" o "evitare un disagio". La sicurezza, in ambito clinico, non può essere opzionale.

Per questo, è fondamentale che le direzioni sanitarie sostengano gli infermieri con sistemi affidabili, tempi adeguati e formazione continua. Parallelamente, è importante che ogni professionista si senta parte attiva di un sistema che protegge il paziente, anche nei momenti di maggiore pressione.

Non si tratta di tornare indietro, ma di andare avanti, insieme: tecnologia, competenza e organizzazione al servizio della sicurezza. Anche un semplice bip può fare la differenza.

da: Aschenbrenner, D. Nurse workarounds lead to medication errors. Am. J. Nurs.. 2025;125(8):23. doi:10.1097/AJN.0000000000000129b.