Sala operatoria, errori nella somministrazione dei farmaci fino al 33 per cento. Le cause

Una revisione internazionale della letteratura analizza cause, tipologie e frequenza degli errori nella somministrazione di farmaci durante il percorso chirurgico. Comunicazione, carichi di lavoro e problemi organizzativi tra i fattori principali.

Gli errori nella somministrazione dei farmaci durante il percorso chirurgico rappresentano una minaccia significativa per la sicurezza dei pazienti, ma rimangono ancora poco studiati rispetto ad altri contesti sanitari. È quanto emerge da una revisione della letteratura scientifica che ha analizzato il ruolo degli infermieri negli errori terapeutici nei contesti perioperatori, ovvero nelle fasi che precedono, accompagnano e seguono un intervento chirurgico.

Lo studio, realizzato con il metodo della scoping review, ha esaminato la letteratura internazionale per identificare l’incidenza, le caratteristiche e i fattori che contribuiscono agli errori di terapia legati all’attività infermieristica nelle sale operatorie e nelle unità di anestesia.

Una revisione della letteratura internazionale

I ricercatori hanno condotto una ricerca sistematica in cinque grandi banche dati scientifiche (Scopus, Embase, Medline, CINAHL e PsycInfo) e in due archivi di letteratura grigia. In totale sono stati individuati 967 articoli, ma solo sette studi hanno soddisfatto i criteri di inclusione per l’analisi finale.

Gli studi selezionati provenivano principalmente dagli Stati Uniti, ma anche da Australia e Danimarca, e utilizzavano diversi metodi di ricerca, tra cui analisi retrospettive dei dati clinici, audit delle cartelle cliniche, questionari e studi osservazionali.

L’obiettivo era comprendere tre aspetti principali:

• la frequenza degli errori di terapia legati agli infermieri nel contesto chirurgico;

• le tipologie di errore più comuni;

• i fattori che contribuiscono al loro verificarsi.

Incidenza variabile: dal 6% al 33%

Secondo i risultati della revisione, l’incidenza degli errori di somministrazione di farmaci associati agli infermieri nel contesto perioperatorio varia significativamente tra gli studi analizzati.

Le stime oscillano tra il 6,4% e il 33,7% degli eventi osservati.

Uno studio australiano ha rilevato 336 incidenti di somministrazione su 997 opportunità, pari al 33,7%. Un’indagine statunitense su oltre 1.700 interventi chirurgici ha invece identificato 298 errori terapeutici, di cui una parte attribuita direttamente al personale infermieristico.

Le differenze tra gli studi, spiegano gli autori, dipendono spesso dai metodi utilizzati per rilevare gli errori: gli studi osservazionali tendono a registrare più eventi rispetto ai sistemi basati sulle segnalazioni volontarie, dove il fenomeno è frequentemente sottostimato.

Gli errori più comuni

Le tipologie di errore individuate sono numerose e riguardano diverse fasi della gestione del farmaco.

Tra le più frequenti figurano:

• somministrazione tramite via errata (per esempio endovenosa o sottocutanea non corretta);

• programmazione sbagliata delle pompe di infusione;

• dosi mancanti o somministrate in ritardo;

• documentazione incompleta o incoerente;

• errori legati alla comunicazione tra professionisti.

In alcuni casi gli errori hanno coinvolto farmaci critici come antibiotici e oppioidi, mentre in un episodio documentato una comunicazione verbale imprecisa ha portato alla somministrazione di una dose eccessiva di adrenalina.

Le cause: pressione, comunicazione e organizzazione

L’analisi dei fattori di rischio ha evidenziato come gli errori non dipendano da una sola causa, ma da un insieme di condizioni legate al lavoro clinico.

Tra i principali fattori contributivi emergono:

• pressione lavorativa e ritmi accelerati, soprattutto nelle sale operatorie;

• carenza di personale e carichi di lavoro elevati;

• problemi di comunicazione tra team e reparti;

• sistemi di documentazione complessi o duplicati;

• problemi di etichettatura dei farmaci;

• errori durante il passaggio di consegne tra operatori.

Anche la cultura organizzativa e lo stile di leadership sembrano influenzare la sicurezza dei farmaci: ambienti di lavoro con un clima di sicurezza positivo e leadership collaborativa favoriscono la segnalazione degli errori e la prevenzione degli incidenti.

Un contesto ad alto rischio

Secondo l’Organizzazione mondiale della sanità, circa un paziente su 30 subisce danni legati ai farmaci durante l’assistenza sanitaria, e oltre un quarto di questi casi è considerato grave o potenzialmente letale.

I pazienti chirurgici risultano particolarmente vulnerabili perché durante il percorso operatorio attraversano numerose transizioni assistenziali e spesso si trovano in condizioni di sedazione o anestesia.

Nel complesso, gli errori di terapia rappresentano la tipologia di errore medico più frequente a livello globale, con un costo stimato di circa 42 miliardi di dollari l’anno.

Un campo di ricerca ancora poco esplorato

Nonostante l’importanza del problema, gli studi specifici sugli errori legati al ruolo infermieristico nel contesto perioperatorio restano limitati. Molte ricerche, infatti, analizzano gli errori chirurgici o anestesiologici in modo generale, senza distinguere le responsabilità delle diverse figure professionali.

Gli autori della revisione sottolineano quindi la necessità di:

• sviluppare sistemi standardizzati di classificazione degli errori;

• analizzare gli incidenti nelle diverse fasi del percorso chirurgico (preoperatoria, intraoperatoria e postoperatoria);

• applicare modelli di analisi dei fattori umani per comprendere meglio le cause degli errori.

Migliorare la sicurezza dei pazienti

Secondo i ricercatori, la riduzione degli errori richiede un approccio integrato che includa:

• miglioramento della comunicazione tra i team clinici;

• gestione più efficace dei carichi di lavoro;

• formazione specifica per il contesto perioperatorio;

• sistemi di sicurezza e leadership orientati alla cultura della sicurezza.

Solo attraverso interventi mirati e una migliore comprensione delle dinamiche organizzative sarà possibile ridurre gli errori di terapia e migliorare gli esiti per i pazienti sottoposti a intervento chirurgico.

da: 

Medication Errors in Perioperative Nursing: A Scoping Review