Infermieri. Dal TRALI al TRIM, le complicanze da trasfusione di emocomponenti

Sono 4,5 milioni i pazienti che negli Stati Uniti vengono trasfusi e 21 milioni i componenti del sangue trasfusi; In Italia sono stati prodotti 2.572.567 unità di globuli rossi, 276.410 unità di piastrine e 3.030.725 unità di plasma. Sono stati trasfusi 8.510 emocomponenti al giorno e curati 635.690 pazienti (1.741 pazienti al giorno).

Nonostante la terapia trasfusionale sia salvavita, la stessa non è esente da complicanze.

Lo studio, pubblicato su il AJN The American Journal of Nursing, prende in esame le complicanze possibili, a beneficio dell’infermiere che deve conoscere e riconoscere.

L’emotrasfusione è una procedura terapeutica complessa,un trapianto di tessuto che necessita quindi in maniera imprescindibile del consenso da parte del paziente.

Questa richiede un percorso preciso di collaborazione tra la figura medica e quella infermieristica. Per definizione la trasfusione di sangue è un atto medico, ma l’infermiere svolge un ruolo di primaria importanza nella gestione del paziente sottoposto ad emotrasfusione.

Emocomponenti da trasfondere

• Sangue intero.

• Emazie concentrate

• Concentrati piastrinici

• Emocomponenti leucodepleti

• Emocomponenti irradiati

• Plasma fresco congelato

• Plasma inattivato

Complicanze

Che fare se si sospetta una reazione avversa alla trasfusione?

Il tempo che deve intercorrere tra il sospetto di una reazione alla trasfusione e l’inizio della terapia di supporto deve essere il più breve possibile.

Le misure da intraprendere sono:

• immediata interruzione della trasfusione

• mantenimento di un accesso venoso pervio per la terapia adeguata da somministrare

• Ricontrollare i sistemi di identificazione del paziente

• Inviare la segnalazione al Sit, con la sacca di emocomponenti interrotta, le motivazioni dell’interruzione ed il modulo di reazione avversa compilato.

Come riconoscere le complicanze

In relazione al meccanismo di azione, il momento di insorgenza, le reazioni alla trasfusione possono essere:

• immediate

• ritardate

Complicanze immediate (entro le 24 ore dalla trasfusione)

TRALI( I (Transfusion Related Acute Lung Injury), comparsa improvvisa di distress respiratorio dopo infusione di un emoderivato, è una sindrome

respiratoria acuta caratterizzata da dispnea con o senza cianosi, ipossia, ipotensione arteriosa, edema polmonare non cardiogeno, tosse scuotente e febbre, che può instaurarsi entro pochissime ore da una trasfusione di sangue intero o di altri emocomponenti. Tale sindrome si presenta con un esordio brusco, generalmente tra le 2 e le 4 ore dalla trasfusione di almeno 60 ml di

un qualsiasi emocomponente.

Per quanto riguarda la patogenesi di questa grave complicanza post trasfusionale si fa riferimento alla recente teoria del “Doppio evento”.

Secondo tale ipotesi esiste un primo insulto, rappresentato da una preesistente

condizione infiammatoria, che portando all’attivazione dell’endotelio polmonare

ed al sequestro dei neutrofili (PMN) abbia potuto determinare nel paziente uno

stato di relativa ipossia.

Naturalmente questo primo evento si può realizzare sia durante un qualsiasi

intervento chirurgico con anestesia generale che nel corso di un ricovero in terapia intensiva.

Il secondo insulto viene invece arrecato con la trasfusione di emocomponenti e può essere innescato sia dagli anticorpi contro gli antigeni leucocitari umani (anti-HLA), di classe I o di classe II, dagli anti-neutrofili o dagli anti-granulociti passivamente trasmessi che dalla infusione di lipidi biologicamente attivi, provenienti dalla degradazione dei prodotti cellulari durante la conservazione del sangue.

Reazione febbrile non emolitica, Queste reazioni rappresentano il tipo più frequentemente osservato e segnalato. Dal momento che i loro sintomi sono febbre e brividi, come nelle reazioni emolitiche acute, è fondamentale in ogni caso valutarle con attenzione al fine di escludere tale evenienza.

Queste reazioni, osservate in genere in pazienti politrasfusi o in donne pluripare, che più facilmente presentano anticorpi diretti contro antigeni HLA presenti su leucociti e piastrine del donatore, tendono a limitarsi da sole.

La reazione antigene-anticorpo in cui siano implicati tali anticorpi può attivare il complemento e stimolare la produzione di citochine che stimolano la liberazione di pirogeni endogeni.

Emolisi intravascolare acuta, evento raro e letale. E’ dovuta alla reazione antigene presente sui globuli rossi trasfusi – anticorpo del paziente.

Di solito avviene nell’ambito del sistema AB0.

La distruzione delle emazie si accompagna all’attivazione dei sistemi del complemento e della coagulazione a cui conseguono shock, CID e danno renale.

I sintomi tipici sono: dolore lombare, ipotensione, sudorazione profusa, malessere e febbre.

Nei pazienti anestetizzati sono indicativi l’emorragia da ferite e punti di sutura, calo pressorio ed alterazione della frequenza cardiaca.

Reazione allergica orticarioide, caratterizzata da rush cutaneo e prurito. Compare a pochi minuti dall’inizio della trasfusione e termina con la somministrazione di antistaminici

Reazioni anafilattiche, rare e letali. Si verificano nei pazienti con deficit di IgA e con anticorpi Anti- IgA. Si presentano con tosse, broncospasmo, distress respiratorio, nausea, vomito, crampi addominali, diarrea, shock e perdita di coscienza.

Contaminazione batterica, reazione febbrile da contaminazione batterica dell’ emocomponente.

Edema polmonare Acuto, dato dal sovraccarico circolatorio, a rischio sono i pazienti con compromissione del sistema cardiocircolatorio.

E’ dovuto alla somministrazione rapida di emocomponenti e si manifesta con tachicardia, dispnea, ipertensione, segni di insufficienza ventricolare.

Complicanze ritardate

Emolisi extravascolare, avviene in pazienti già immunizzati verso antigeni RH, Duffy, Kidd e Kell.

La trasfusione di emazie positive, da vita ad una risposta anticorpale che porta all’emolisi extravascolare, di norma entro 3-7 giorni dalla trasfusione, rilevabile con la diminuzione dell’emoglobina e l’aumento della bilirubina.

TA-GVHD, La Graft versus host disease associata a trasfusione è una rara forma di GVHD (malattia del trapianto contro l'ospite), che si ottiene quando durante una trasfusione di sangue T immunocompetenti esse aggrediscono il sistema immuntario della persona, riconoscendolo come corpo estraneo. Solitamente si manifesta entro 10-12 giorni, con numerose complicanze.

Si manifesta con rush cutaneo, febbre, epatite, diarrea, ipoplasia midollare e infezioni di progressiva intensità in pazienti immunodepressi.

TRIM, Immunomodulazione associata alla trasfusione allogenica, è una risposta che può svilupparsi in pazienti sottoposti a trasfusioni multiple, con effetto immunosoppressivo, con recidive di tumore, e di infezioni virali e batteriche.

. Vari meccanismi possono spiegare l'evidente relazione fra trasfusioni e infezioni.

1- L'effetto TRIM è mediato dai leucociti (immunologicamente attivi) del donatore, che convivono con quelli del ricevente (chimerismo).

2- L'effetto è mediato da sostanze biologicamente attive, rilasciate dai leucociti del donatore nei CE, in rapporto al tempo di conservazione.

3- L'effetto è mediato dagli antigeni HLA solubili presenti nel plasma.

4- Il sangue allogenico determina disfunzioni multiorgano (per esempio la TRALI, Transfusion-Related Acute Lung Injury), che favoriscono l'instaurarsi di infezioni.