Infermieri le competenze nel monitoraggio emodinamico con catetere Swan-Ganz

Simone Angeletti* Matteo Rignanese* Elsa Frogioni**

*CPS Infermiere presso Az. Osp. Univ. Osp. Riuniti di Ancona **CPS Infermiera ASUR Marche area vasta 2

Noto anche come catetere arterioso polmonare, è un dispositivo intravascolare invasivo, molto simile ad un catetere venoso centrale a più lumi dotato alla sua estremità di un palloncino gonfiabile utile al monitoraggio emodinamico dei pazienti critici degenti nelle terapie intensive.

Permette la misurazione di una serie di valori emodinamici che messi in relazione con i dati antropometrici consentono un’analisi dettagliata della funzione cardiocircolatoria.

Le evidenze scientifiche hanno dimostrato che l’uso di routine di Cateteri di Swan Ganz nelle terapie intensive, a volte anche senza indicazioni appropriate, ha comportato inevitabili complicazioni avverse, tra cui la morte.

Diversi studi clinici randomizzati su sindromi coronariche non acute, hanno documentato che il cateterismo dell'arteria polmonare a scopo diagnostico predittivo, non solo non è benefico, ma può essere associato ad un aumento della morbilità e della mortalità.

Tuttavia il monitoraggio con il catetere di Swan Ganz per la valutazione dell'emodinamica è spesso necessario nei pazienti con insufficienza cardiaca complicata da broncopneumopatia cronica ostruttiva o altre condizioni di comorbidità. Nei pazienti con grave insufficienza cardiaca diastolica o sistolica, con o senza shock cardiogeno, si possono scoprire anomalie emodinamiche inspiegabili, come ad es. la bassa resistenza vascolare sistemica nonostante l’ipotensione e bassa gittata cardiaca, presente nell'amiloidosi cardiaca. Allo stesso modo, nell'insufficienza cardiaca sistolica cronica, può essere diagnosticata la "sindrome pseudosepsica" causata da un'eccessiva terapia di vasodilatazione. 

Nell’assistenza e sorveglianza infermieristica dei pazienti critici degenti nelle terapie intensive è importante riconoscere queste cause o complicanze non comuni dell'insufficienza cardiaca poiché i trattamenti sono diversi, complessi e non possono essere raggiunti senza il monitoraggio emodinamico di Swan Ganz.

Un pò di storia

Il catetere di Swan-Ganz prende il nome dai suoi due inventori, il cardiologo irlandese Heremy Swan e lo scienziato di origine ebraiche William Ganz. per primi, nel 1970 lo introdussero in Terapia Intensiva al Cedars-Sinai Medical Center di Los Angeles.

L’idea del palloncino sulla punta venne a Swan guardando le barche a vela ed il loro movimenti in mare, mentre l’idea di usare la termo diluizione per la misura della portata cardiaca è stata di Arnost Fronek. William Ganz, ex collega di Fronek, aggiunse la modifica del termistore, un circuito composto da materiali semiconduttori che sfruttando diversi principi chimico-fisici, stima la resistenza al variare della temperatura, tant’è che il termine deriva dalla combinazione delle parole termico e resistore.

Caratteristiche

Il catetere di Swan-Ganz è un catetere vascolare a più lumi di circa 110 cm, costituito da materiale sintetico tipo PVC o poliuretano (PUR), morbido e flessibile. La superficie del catetere ha dei segni equidistanti ogni 10 centimetri, che facilitano il controllo della lunghezza del catetere durante la procedura d’introduzione.

Il numero dei lumi è variabile da 2 a 5, lo standard è costituito da 4 lumi:

• LUME DISTALE: di colore giallo a punta aperta. E’ collegato ad un trasduttore di pressione che permette di rilevare e monitorare la pressione capillare (Wedge pressure) in arteria polmonare (PAP). Viene utilizzato per il prelievo di campioni di sangue venoso misto per la determinazione della saturazione (SvO₂).

• LUME PROSSIMALE: di colore blu si apre a 30 cm dalla punta e si posiziona, a catetere inserito, a livello dell’atrio destro. Tale lume permette di misurare la pressione atriale destra (PVC) e l’introduzione della soluzione per la determinazione della portata cardiaca (CO) secondo il metodo della termo diluzione.

• LUME CONNESSO AL PALLONCINO: di colore rosso. La via esterna è collegata ad una siringa da 2 ml dotata di una valvola di chiusura per impedire che il palloncino si gonfi accidentalmente. L’insufflazione permette l’occlusione di un ramo dell’arteria polmonare e pertanto la determinazione della pressione di incuneamento capillare polmonare (PAWP o WEDGE).

• LUME per CONNESSIONI ELETTRONICHE: di colore bianco. Permette la rilevazione della temperatura a livello ematico e la misurazione della portata cardiaca.

• LUME AGGIUNTIVO: per permettere l’infusione di farmaci e soluzioni.

Esistono inoltre modelli più sofisticati con ulteriori lumi, distinguibili per la presenza di un codice colore, utilizzati per:

• monitoraggio continuo della portata cardiaca;
• stimolazione bipolare
• lettura a fibre ottiche
• angiografica polmonare
• calcolo della frazione d’eiezione del cuore destro
• uso pediatrico

Inserimento

La procedura consta di una tecnica mediamente invasiva che richiede la massima attenzione da parte degli operatori coinvolti per sterilità, asepsi e aderenza alle linee guida, specialmente per l’arruolamento dei pazienti che possano trarne i massimi benefici con il minimo delle complicanze.

Il catetere vascolare centrale Swan-Ganz è fornito in kit sterili e il medico specialista responsabile della sua introduzione, previamente dovrà:

• verificare la tenuta del palloncino;
• riempire le vie prossimali e distali con soluzione fisiologica;
• connettere in collaborazione con l’infermiere la via distale ad un trasduttore di pressione precedentemente collegato a un monitor a più tracce di pressione. Quest’ultima considerazione deriva dal fatto che il corretto posizionamento prevede che il catetere giunga all’interno di un ramo arterioso polmonare, pertanto la progressione del catetere dovrà essere attentamente monitorata attraverso i parametri emodinamici.

Il catetere di Swan-Ganz è inserito con tecnica di Seldinger attraverso la via venosa centrale toracica (Succlavia oppure Giugulare interna). Mediante un introduttore il catetere viene fatto procedere nell’atrio destro quindi in ventricolo fino all’arteria polmonare. Il lume distale, collegato prima dell’inserimento del catetere al trasduttore e al monitor oscilloscopio, consentirà di osservare le variazioni d’onda durante tutto il percorso che esegue il palloncino (effetto vela). Giunto a destinazione, (arteria polmonare), il palloncino viene sgonfiato e successivamente rigonfiato per eseguire “l’incuneamento”, cioè la misurazione della pressione d’incuneamento (PCWP o Wedge) del catetere a palloncino gonfiato e inserito in un piccolo ramo arterioso polmonare. Significato clinico: si ottiene una misura indiretta della pressione atriale sinistra valutando la compliance della circolazione polmonare,

Monitoraggio del Percorso del catetere

Il catetere vascolare di Swan-Ganz connesso al monitor mostrerà sullo schermo mentre attraversa in successione la vena cava (superiore o inferiore), l’atrio destro, il ventricolo destro fino ad uno dei rami dell’arteria polmonare, rispettivamente diverse forme d’onda e relativi valori assoluti di pressione, tali da accertare il suo posizionamento ottimale.

Nel momento in cui il catetere giunge in atrio destro, si procede con il gonfiaggio del palloncino per favorire il superamento della valvola tricuspide e l’ingresso in ventricolo. Manovra da eseguire con delicatezza e lentamente.

L’entrata in ventricolo destro è spesso accompagnata dalla comparsa di turbe del ritmo cardiaco rappresentate da extrasistoli ventricolari e in alcuni casi più gravi da tachicardie o fibrillazione ventricolare. Questo spiega perché è importante un’analisi emodinamica e soprattutto un continuo controllo elettrocardiografico.

Superate le valvole semilunari, il catetere giunge all’interno del tronco dell’arteria polmonare. Procedendo si osserverà un appiattimento della curva di pressione polmonare, tale rilievo costituisce la cosiddetta pressione di incuneamento o Wedge (la penetrazione del catetere a palloncino gonfio nel vaso ne comporta l’occlusione. Lo sgonfiaggio consente la ricomparsa dell’onda pressoria arteriosa polmonare) 

Materiale necessario

• Catetere di Swan-Ganz
• Kit con introduttore-dilatatore fornito con ago metallico, guida metallica, valvola con via infusionale, otturatore per introduttore
• Guaina trasparente di protezione per il catetere
• Monitor per controllo elettrocardiografico e variazioni pressorie
• Monitor-computer per la determinazione della portata cardiaca
• Soluzioni infusionali
• Kit monitoraggio pressorio
• Occorrente per la rianimazione cardiopolmonare

Nursing

Pre-inserimento

Prima di procedere al posizionamento del catetere di Swan-Ganz, l’infermiere dovrà informare il paziente, se cosciente, della procedura e delle sue finalità; Successivamente si procede a posizionare correttamente il paziente a seconda della via venosa scelta dal medico (generalmente il paziente viene posizionato in posizione supina in lieve Trendelemburg); verificare il funzionamento del monitoraggio elettrocardiografico continuo; allestire la via di monitoraggio elettronico della pressione, in particolare: posizionare correttamente il trasduttore (a livello della linea ascellare media del paziente), azzerare il sistema, verificare il buon funzionamento della traccia prescelta sul monitor, scegliere una scala di amplificazione della traccia (preferibilmente 0-40 mmHg). Infine l’infermiere predisporrà le soluzioni infusionali e la disponibilità dei farmaci dell’emergenza.

Durante-inserimento

Durante il posizionamento del catetere, l’infermiere assiste il medico e dovrà:

• Controllare l’eventuale insorgenza di turbe del ritmo cardiaco sul monitor ECG
• Assistere il medico
• Connettere il cavo per la rilevazione della SvO2;
• Procedere alla calibrazione del monitor-computer;
• Collegare i tubi di connessione al trasduttore di pressione;
• Verificare sul monitor-computer la correttezza della scala di monitoraggio dell’onda pressoria;
• Procedere al riempimento delle vie del catetere

Post-inserimento

In competenza dell’infermiere

• Verificare il funzionamento del sistema di monitoraggio:
• controllo della posizione del trasduttore;
• azzeramento del sistema;
• controllo della morfologia dell’onda;
• controllo della scala di monitoraggio;
• controllare la risposta dinamica del sistema con l’esecuzione del test dell’onda quadra
• Predisporre gli allarmi sui parametri pressori di limite e massimo;
• Valutare il corretto funzionamento delle vie infusionali;
• Verificare che il palloncino sia sgonfio;
• Procedere alla gestione/medicazione del catetere venoso secondo linee guida ed evidenze scientifiche

Al termine della procedura è indicato il controllo Radiografico del torace per verificare la corretta posizione del catetere.

Complicanze

Le complicanze sono legate all’invasività della procedura d’inserimento, del monitoraggio e alla gestione dello stesso.

Possono essere immediate

• Aritmie
• Perforazione dell’arteria polmonare
• Infarto polmonare
• Arresto cardiocircolatorio
• Danni a livello valvolare
• Pneumotorace

e tardive:

• Aritmie
• Shock cardiogeno
• Arresto Cardiaco
• Infarto Polmonare
• Sepsi
• Infezioni
• Trombosi

Conclusioni

La corretta gestione e valutazione clinica infermieristica è fondamentale, in area critica è essenzialmente costituita dall’attenta osservazione diretta e cura continua del paziente in considerazione delle molteplici variabili emodinamiche strumentali che si presentano. L’infermiere in questi contesti altamente tecnologici, rappresenta la componente insostituibile, mentre verosimilmente, non lo sono le infrastrutture strumentali, specialmente se queste tendono a sostituirsi all’uomo, anzi come ha scritto P. Hein: Le prime linee guida della Pulmonary Artery Catheter Consensus Conference del 1997 e poi rivisitate con conoscenze attuali, sottolineano quanto sia necessario un continuo aggiornamento delle conoscenze infermieristiche.

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