Meno infermieri nel turno diurno: aumentano mortalità, riammissioni e degenza

La ricerca, pubblicata su JAMA Network Open, mette sotto osservazione non soltanto il numero complessivo di infermieri, ma le variazioni della dotazione rispetto al livello abituale di ciascun reparto. Il segnale più forte emerge nel turno di giorno: la carenza è associata a maggiore mortalità intraospedaliera, più riammissioni precoci e degenze più lunghe.

Non conta soltanto quanti infermieri sono previsti sulla carta. Può essere determinante anche ciò che accade nel singolo reparto quando, rispetto alla sua normale dotazione, il numero di ore infermieristiche effettivamente disponibili diminuisce.

È questa la prospettiva adottata da un ampio studio giapponese pubblicato il 25 febbraio 2026 su JAMA Network Open, che ha analizzato 77.289 ricoveri ospedalieri in 82 reparti medico-chirurgici di nove ospedali. L'obiettivo era verificare se una dotazione infermieristica inferiore al livello abituale del reparto fosse associata a tre risultati clinici particolarmente rilevanti: mortalità durante il ricovero, riammissione in ospedale e durata della degenza.

Il risultato principale è netto, pur dovendo essere interpretato correttamente: la carenza relativa di personale infermieristico nelle 24 ore e, in particolare, durante il turno diurno è risultata associata a esiti peggiori per i pazienti.

Non si tratta di dimostrare che ogni riduzione di un infermiere provochi direttamente un decesso. Lo studio è osservazionale e parla di associazioni. Ma anche dopo l'applicazione di tecniche statistiche finalizzate a rendere confrontabili i pazienti esposti a livelli differenti di staffing, il segnale rimane.

Lo studio: oltre 77mila ricoveri e 82 reparti

I ricercatori hanno utilizzato i dati relativi ai pazienti adulti ricoverati tra il 1° aprile 2019 e il 31 marzo 2020 in nove ospedali giapponesi appartenenti alla National Hospital Organization.

Complessivamente sono stati inclusi 77.289 ricoveri. L'età media dei pazienti era di 69,3 anni, il 57,2% era costituito da uomini e oltre la metà dei ricoveri, il 53,2%, riguardava pazienti sottoposti a intervento chirurgico.

La particolarità della ricerca è però soprattutto nel modo in cui è stata definita la carenza infermieristica.

Gli autori non hanno stabilito un rapporto infermiere-paziente universale oltre il quale classificare automaticamente un reparto come sotto organico. Hanno invece confrontato la dotazione realmente disponibile durante il ricovero con la mediana annuale delle ore infermieristiche per paziente dello stesso reparto.

In altre parole, ogni unità è stata confrontata con il proprio livello abituale.

La carenza è stata valutata separatamente considerando le 24 ore complessive, il turno diurno dalle 9 alle 17 e i turni serale e notturno dalle 17 alle 9.

Perché confrontare ogni reparto con se stesso

È un elemento importante perché il fabbisogno assistenziale non è identico ovunque.

Un rapporto numerico considerato sufficiente in un determinato reparto potrebbe non esserlo in un'unità con pazienti più complessi, maggiore instabilità clinica o più elevato carico assistenziale.

Per questo gli autori hanno scelto di osservare cosa accade quando la disponibilità di assistenza infermieristica scende al di sotto del livello normalmente presente in quella specifica unità.

La misura utilizzata è stata quella delle Nursing Hours Per Patient Day (NHPPD), cioè le ore di assistenza infermieristica disponibili per paziente nell'arco della giornata.

Negli 82 reparti analizzati, la media annuale era pari a 4,40 ore infermieristiche per paziente nelle 24 ore, di cui 2,60 durante il turno diurno e 1,79 nei turni serale e notturno.

Durante i ricoveri, nel confronto sulle 24 ore, i pazienti appartenenti al gruppo con staffing adeguato disponevano mediamente di 4,73 NHPPD contro 4,00 nel gruppo classificato come sotto organico prima del matching statistico.

Mortalità: 3,1% contro 2,8%

Uno dei risultati più rilevanti riguarda la mortalità intraospedaliera.

Dopo il propensity score matching (PSM), utilizzato dai ricercatori per rendere maggiormente confrontabili i gruppi rispetto alle caratteristiche di partenza, sono state analizzate 28.846 coppie di ricoveri.

Quando si considerava la dotazione infermieristica nelle 24 ore, la mortalità risultava pari al 3,1% tra i pazienti esposti a understaffing contro il 2,8% tra quelli con staffing adeguato.

La differenza emergeva anche concentrandosi sul turno diurno: 3,2% contro 2,8%.

Nell'analisi multilevel aggiustata, la carenza infermieristica nelle 24 ore è risultata associata a un aumento del 22% delle odds di morte intraospedaliera (AOR 1,22; IC 95% 1,11-1,34).

Per il solo turno diurno l'AOR era 1,20, con intervallo di confidenza al 95% compreso tra 1,10 e 1,32.

Il turno di giorno sembra avere un peso particolare

Uno degli elementi più interessanti dello studio è proprio la differenza osservata tra i turni.

La carenza infermieristica nei turni serali e notturni non è risultata significativamente associata alla mortalità intraospedaliera: dopo il matching, la mortalità era del 3,1% nel gruppo understaffed e del 3,0% nel gruppo adeguatamente dotato.

Nell'analisi multilevel l'AOR era 1,04, con un intervallo di confidenza che comprendeva l'assenza di associazione statisticamente significativa.

Questo dato non significa, naturalmente, che avere meno infermieri di notte sia irrilevante o sicuro.

Gli stessi autori ricordano che altri studi hanno collegato una minore dotazione notturna ad altri eventi avversi. Piuttosto, per gli specifici outcome analizzati in questa ricerca, il segnale più consistente emerge durante il giorno.

E potrebbe esserci una spiegazione organizzativa.

Di giorno si concentrano molte attività decisive

Durante il turno diurno si svolge una quota particolarmente rilevante dell'attività ospedaliera: valutazioni, procedure, mobilizzazione, preparazione e somministrazione delle terapie, monitoraggio, comunicazione multidisciplinare e pianificazione della dimissione.

Secondo gli autori, una disponibilità adeguata di infermieri durante queste ore potrebbe favorire l'identificazione precoce del deterioramento clinico e interventi tempestivi, contribuendo così a ridurre mortalità e durata della degenza.

C'è poi il tema della dimissione.

Una parte importante della preparazione del paziente al rientro a domicilio avviene proprio nelle ore diurne. Educazione sanitaria, verifica delle capacità di autocura, continuità assistenziale e organizzazione della dimissione sono attività che possono incidere anche su ciò che accade dopo l'uscita dall'ospedale.

Ed è proprio sulle riammissioni che emerge un altro risultato interessante.

Più riammissioni quando gli infermieri sono sotto il livello abituale

Dopo il matching statistico, i pazienti esposti a understaffing durante il turno diurno presentavano una percentuale maggiore di riammissione entro sette giorni: 2,3% contro 2,1%.

Considerando invece la dotazione complessiva nelle 24 ore, la riammissione entro 30 giorni era dell'11,2% nel gruppo understaffed contro il 10,5% nel gruppo adeguatamente dotato.

Nell'analisi multilevel, la carenza durante il turno diurno è risultata associata a maggiori odds di riammissione entro sette giorni (AOR 1,12; IC 95% 1,01-1,24).

Per la riammissione a 30 giorni, l'associazione con l'understaffing nelle 24 ore era più contenuta, con AOR 1,05 e IC 95% 1,00-1,10.

Sono differenze numericamente piccole in termini assoluti, ma che possono assumere rilevanza quando vengono applicate a grandi popolazioni ospedaliere.

Anche la degenza si allunga

Il terzo indicatore analizzato è la durata del ricovero.

Dopo il propensity score matching, la degenza media risultava di 14,6 giorni nei pazienti esposti a carenza infermieristica nelle 24 ore contro 13,8 giorni nel gruppo con staffing adeguato.

Per il turno diurno la differenza era ancora leggermente maggiore: 14,7 contro 13,7 giorni.

Anche nel confronto relativo ai turni serale e notturno emergeva, nell'analisi dopo PSM, una degenza media più lunga: 14,1 contro 13,6 giorni. Tuttavia, nell'analisi multilevel aggiustata l'associazione con la durata della degenza per il turno serale-notturno non risultava statisticamente significativa.

Il risultato più consistente rimane quindi ancora una volta quello relativo alla disponibilità infermieristica complessiva e al turno diurno.

Meno personale e cure infermieristiche mancate

Quale potrebbe essere il meccanismo?

Gli autori richiamano un problema già evidenziato dalla letteratura internazionale: quando il personale disponibile non è sufficiente rispetto al carico assistenziale, aumenta il rischio di missed nursing care, cioè attività infermieristiche necessarie che vengono omesse, ritardate o completate solo parzialmente.

Non necessariamente perché il professionista sbagli, ma perché deve stabilire delle priorità tra più attività che competono contemporaneamente per un tempo e risorse limitati.

La conseguenza può riguardare il monitoraggio del paziente, la capacità di riconoscere precocemente un deterioramento, la mobilizzazione, l'educazione sanitaria o la preparazione alla dimissione.

È uno dei possibili passaggi attraverso cui lo staffing può tradursi in un problema di outcome clinici.

Non basta rispettare un rapporto numerico

La ricerca introduce anche una riflessione importante per chi organizza il personale.

Gli ospedali coinvolti applicavano il più elevato standard previsto per i reparti generali dal sistema giapponese, indicato nello studio come rapporto 7:1. Eppure, all'interno dello stesso sistema, le oscillazioni rispetto alla dotazione abituale dei singoli reparti continuavano a essere associate ad alcuni esiti.

Il messaggio è quindi più complesso del semplice rispetto di una soglia amministrativa.

Un organico formalmente conforme a uno standard può non riflettere completamente l'intensità assistenziale reale, la complessità dei pazienti e le variazioni del carico di lavoro nel singolo turno.

Per i nurse manager, secondo gli autori, diventa quindi importante monitorare non soltanto gli standard generali, ma anche gli scostamenti quotidiani rispetto alla dotazione normalmente necessaria alla propria unità.

Attenzione: lo studio non dimostra un rapporto causa-effetto

I risultati vanno comunque letti con cautela.

Si tratta di uno studio osservazionale retrospettivo e, anche se gli autori hanno utilizzato propensity score matching e modelli multilevel per controllare numerosi possibili fattori confondenti, non è possibile escludere completamente l'influenza di variabili non misurate.

Inoltre, definire come understaffing una dotazione inferiore alla mediana annuale del reparto comporta un limite evidente: se un reparto fosse cronicamente sotto organico, anche il suo livello "abituale" potrebbe essere già insufficiente.

Gli stessi ricercatori sottolineano che il livello realmente ottimale di personale per ciascun reparto rimane sconosciuto.

Lo studio riguarda inoltre nove ospedali giapponesi della National Hospital Organization, prevalentemente strutture di grandi dimensioni, e il sistema sanitario giapponese presenta caratteristiche organizzative e durate medie di ricovero che non possono essere automaticamente trasferite ad altri Paesi.

Non è la notte a essere "sicura": è un risultato specifico dello studio

Un'altra cautela riguarda l'assenza di associazione statisticamente significativa tra understaffing serale-notturno e mortalità o riammissioni.

Sarebbe scorretto trasformare questo risultato nella conclusione che durante la notte possano essere ridotti gli organici senza conseguenze.

Lo studio ha analizzato determinati outcome e gli stessi autori ipotizzano che la dotazione notturna possa incidere su dimensioni della qualità assistenziale differenti, non adeguatamente intercettate da mortalità, riammissione e durata della degenza.

Serviranno quindi ulteriori ricerche con indicatori più sensibili alle caratteristiche dell'assistenza nelle diverse fasce orarie.

Il messaggio per chi gestisce gli organici

Il valore operativo dello studio sta soprattutto qui: lo staffing infermieristico non dovrebbe essere considerato una grandezza statica.

Non basta definire un organico e verificare periodicamente che venga rispettato. Assenze improvvise, variazioni dell'occupazione dei posti letto, aumento della complessità assistenziale e cambiamenti nel turnover dei pazienti possono modificare rapidamente l'equilibrio di un reparto.

Secondo gli autori, i nurse manager dovrebbero quindi monitorare sistematicamente le variazioni della dotazione infermieristica rispetto ai livelli abituali e intervenire rapidamente quando questa scende sotto il benchmark.

Le analisi di sensibilità suggeriscono inoltre che mantenere lo staffing almeno intorno alla mediana annuale del reparto o al di sopra di essa, soprattutto nelle 24 ore e nel turno diurno, potrebbe contribuire a risultati migliori.

L'organico infermieristico è anche un indicatore di sicurezza

Lo studio aggiunge così un ulteriore tassello a una letteratura ormai ampia sul rapporto tra disponibilità di infermieri e sicurezza delle cure.

Il dato forse più interessante non è soltanto che "più infermieri sono meglio". È che anche una riduzione rispetto alla normale capacità assistenziale di uno specifico reparto può avere rilevanza clinica.

Nel campione analizzato, l'understaffing nelle 24 ore è stato associato a odds di mortalità intraospedaliera superiori del 22%; nel turno diurno, del 20%. Parallelamente sono emersi segnali sulle riammissioni e sulla durata della degenza.

Sono associazioni, non una dimostrazione automatica di causalità. Ma spostano il tema della carenza di personale da una dimensione esclusivamente sindacale o organizzativa a quella della sicurezza del paziente e degli esiti delle cure.

Perché quando in un reparto manca personale rispetto a quello normalmente necessario, il problema non riguarda soltanto chi deve coprire il turno. Può riguardare anche ciò che quel reparto riesce concretamente a garantire ai suoi pazienti.

Fonte

Morioka N, Moriwaki M, Miyawaki A, et al. Hospital Nurse Understaffing and Patient Mortality, Readmission, and Length of Stay. JAMA Network Open. 2026;9(2). doi:10.1001/jamanetworkopen.2025.58235. Pubblicato online il 25 febbraio 2026.