Difterite, perché può essere letale anche senza invadere il sangue? Il ruolo della tossina

Malattie infettive | La difterite è diventata rara in Italia grazie alla vaccinazione, ma non è scomparsa dal mondo. A renderla particolarmente pericolosa non è soltanto l’infezione locale della gola, bensì la tossina prodotta da alcuni ceppi di Corynebacterium diphtheriae, capace di danneggiare cuore e sistema nervoso.

La malattia si trasmette soprattutto attraverso le goccioline respiratorie e può provocare una tipica pseudomembrana in gola. Il pericolo maggiore deriva però dalla tossina, che può raggiungere cuore e nervi. Il vaccino non agisce soltanto contro il batterio, ma soprattutto neutralizza proprio la tossina responsabile delle complicanze più gravi.

La difterite è una malattia infettiva acuta causata principalmente dal batterio Corynebacterium diphtheriae. Nei Paesi ad alta copertura vaccinale è diventata rara, ma continua a circolare in diverse aree del mondo e può riemergere quando diminuisce la protezione della popolazione. Il suo meccanismo è particolare: il batterio tende a localizzarsi soprattutto nelle prime vie respiratorie, ma il danno più grave può essere provocato a distanza da una tossina capace di entrare nel circolo sanguigno e raggiungere organi vitali.

Secondo l’Istituto Superiore di Sanità, la difterite può colpire a qualsiasi età, anche se interessa soprattutto i bambini non vaccinati, e nei climi temperati tende a diffondersi maggiormente nei mesi invernali. L’infezione può riguardare principalmente gola, naso e tonsille, mentre in alcune aree tropicali è più frequente anche la forma cutanea.

La pseudomembrana è il segno più caratteristico

Dopo un periodo di incubazione generalmente compreso tra due e cinque giorni, i primi sintomi possono essere mal di gola, febbre moderata e riduzione dell’appetito. Nel giro di pochi giorni può comparire una pseudomembrana grigiastra, spessa e fortemente aderente alla mucosa di tonsille e faringe.

Questa formazione è il risultato della distruzione dei tessuti provocata localmente dall’infezione e può estendersi fino a ostacolare il passaggio dell’aria. Nei casi più importanti, infatti, la compromissione delle vie respiratorie può diventare una vera emergenza.

La pseudomembrana non deve però essere considerata soltanto un problema meccanico. La sua estensione può riflettere anche l’attività del ceppo tossigeno e quindi la quantità di tossina potenzialmente prodotta.

Il vero pericolo è la tossina

La caratteristica più insidiosa della difterite è proprio questa: il batterio può rimanere localizzato nelle vie respiratorie, mentre la tossina entra nel sangue e raggiunge tessuti lontani.

La tossina difterica è costituita da due componenti funzionali. Una parte consente alla molecola di legarsi alla superficie della cellula e di penetrarvi, mentre l’altra blocca la sintesi proteica cellulare. Quando una cellula non riesce più a produrre le proteine indispensabili alla propria sopravvivenza, va incontro a danno e morte.

È questo meccanismo a spiegare perché un’infezione inizialmente confinata alla gola possa provocare complicanze sistemiche severe.

Cuore e sistema nervoso tra gli organi più vulnerabili

Tra le complicanze più temute vi sono quelle cardiache. La tossina può provocare miocardite, alterazioni del ritmo cardiaco, insufficienza cardiaca e, nei casi estremi, arresto cardiaco.

Anche il sistema nervoso può essere coinvolto, con paralisi e disturbi neurologici che possono comparire anche a distanza di tempo dall’esordio della malattia. Nei casi più gravi possono essere interessati i muscoli respiratori.

Per questo il riconoscimento precoce è essenziale. Più a lungo la tossina continua a essere prodotta e assorbita, maggiore può essere il rischio di danno d’organo.

Come si trasmette

La trasmissione avviene principalmente per contatto diretto con una persona infetta, soprattutto attraverso le goccioline respiratorie, oppure mediante il contatto con secrezioni provenienti da lesioni cutanee.

Più raramente possono essere coinvolti oggetti contaminati. Storicamente è stato descritto anche il ruolo del latte non pastorizzato.

Un elemento importante è rappresentato dai portatori asintomatici, persone che ospitano il batterio senza manifestare una malattia evidente ma che possono comunque contribuire alla sua circolazione.

Esiste anche una forma cutanea, spesso meno riconoscibile

La difterite non riguarda esclusivamente le vie respiratorie. Esiste anche una forma cutanea, che può manifestarsi con ulcerazioni superficiali, spesso su ferite o lesioni preesistenti, talvolta poco dolorose e poco appariscenti.

Queste forme possono essere sottovalutate proprio perché il paziente non appare particolarmente compromesso, ma possono rappresentare una sorgente di diffusione del batterio.

La rilevanza epidemiologica delle lesioni cutanee è quindi soprattutto legata alla capacità di mantenere il microrganismo in circolazione e di trasmetterlo ad altre persone suscettibili.

Non tutti i ceppi producono tossina

Un aspetto particolarmente interessante riguarda il fatto che non tutti i ceppi di Corynebacterium diphtheriae sono tossigeni.

La capacità di produrre la tossina dipende dalla presenza di un gene specifico, acquisito attraverso un batteriofago, cioè un virus in grado di infettare i batteri. Quando il fago integra il proprio materiale genetico nel batterio, può conferirgli la capacità di produrre la tossina.

Questo significa che ceppi inizialmente non tossigeni possono, in determinate condizioni, acquisire caratteristiche molto più pericolose.

È un meccanismo biologico che rende evidente quanto la patogenicità di un microrganismo non dipenda soltanto dalla sua specie, ma anche dal patrimonio genetico che possiede.

La diagnosi deve essere rapida

La difterite deve essere presa in considerazione nella diagnosi differenziale di diverse condizioni che possono presentarsi con faringite o lesioni orofaringee, tra cui faringiti batteriche e virali, mononucleosi infettiva, candidosi e altre infezioni.

La conferma avviene attraverso l’esame batteriologico delle lesioni.

Nei casi sospetti, però, il trattamento non dovrebbe essere ritardato nell’attesa della conferma microbiologica quando il quadro clinico è fortemente suggestivo, perché l’efficacia dell’antitossina è tanto maggiore quanto più precocemente viene somministrata.

Il trattamento: antitossina, antibiotici e isolamento

Il trattamento prevede l’impiego dell’antitossina difterica, che neutralizza la tossina ancora circolante, insieme a una terapia antibiotica, generalmente con eritromicina o penicillina.

Il paziente deve essere isolato per ridurre il rischio di trasmissione ad altre persone. Dopo un adeguato periodo di trattamento antibiotico la contagiosità tende a ridursi rapidamente.

L’antitossina non ripara però il danno già provocato dalla tossina entrata nelle cellule. Proprio per questo la diagnosi e il trattamento tempestivo sono cruciali.

Il vaccino resta la forma di prevenzione più efficace

La strategia più efficace contro la difterite rimane la vaccinazione.

Il vaccino utilizza un tossoide, cioè la tossina difterica trattata in modo da perdere la capacità di provocare danno ma mantenere quella di stimolare il sistema immunitario a produrre anticorpi neutralizzanti.

In Italia la vaccinazione antidifterica è inserita nei programmi vaccinali dell’infanzia e viene generalmente somministrata in associazione con tetano e pertosse, spesso all’interno del vaccino esavalente insieme a poliomielite, epatite B e Haemophilus influenzae di tipo B.

Il ciclo vaccinale prevede le dosi di base nei primi mesi di vita e successivi richiami. Per mantenere nel tempo una protezione adeguata, sono inoltre indicati richiami periodici anche in età adulta.

Il vaccino protegge soprattutto dalle conseguenze della tossina

Un punto importante è comprendere cosa fa realmente il vaccino.

La protezione immunitaria è diretta soprattutto contro la tossina difterica. Gli anticorpi neutralizzanti impediscono alla tossina di esercitare i suoi effetti più pericolosi sui tessuti.

Questo significa che la vaccinazione non deve essere interpretata come una barriera assoluta e immediata contro qualsiasi colonizzazione batterica, ma come una protezione estremamente efficace contro le forme cliniche più gravi e contro le conseguenze tossiniche della malattia.

È proprio questa immunità diffusa nella popolazione ad aver trasformato la difterite, nei Paesi con coperture vaccinali elevate, da una malattia un tempo frequente e temuta a un evento raro.

Perché la vaccinazione riduce anche la circolazione dei ceppi più pericolosi

La relazione tra vaccino e circolazione batterica è complessa. Il punto centrale è che, in una popolazione con un’elevata quota di persone protette dalla tossina, i ceppi tossigeni perdono parte del vantaggio biologico che deriva dalla capacità di danneggiare i tessuti.

In altre parole, se la tossina viene neutralizzata rapidamente dagli anticorpi, il ceppo che la produce può avere meno possibilità di sfruttare il danno locale per diffondersi.

Nel tempo, l’elevata copertura vaccinale contribuisce quindi non soltanto a ridurre drasticamente le forme gravi, ma anche a modificare la dinamica epidemiologica della malattia.

La protezione può diminuire nel tempo

L’immunità contro la difterite non è necessariamente permanente. Per questo vengono raccomandati richiami periodici, generalmente ogni dieci anni, soprattutto negli adulti.

La riduzione nel tempo del titolo anticorpale rende importante mantenere alta l’attenzione anche nelle popolazioni che da anni non osservano casi autoctoni rilevanti.

Il rischio, infatti, non scompare finché il batterio continua a circolare in altre aree del mondo.

Viaggi, migrazioni e calo delle coperture possono riportare la malattia

La difterite rappresenta quindi un esempio emblematico di come una malattia possa diventare rara senza essere realmente eliminata a livello globale.

Movimenti internazionali, viaggi, presenza di aree con bassa copertura vaccinale e riduzione dell’adesione ai programmi di immunizzazione possono creare le condizioni per la reintroduzione del batterio.

Per questo il vaccino è raccomandato non soltanto ai bambini, ma anche agli adulti non adeguatamente vaccinati e ai viaggiatori diretti in aree nelle quali la malattia rimane endemica.

Il messaggio più importante: la difterite è rara perché siamo vaccinati

Il fatto che oggi molti professionisti sanitari non abbiano mai visto un caso di difterite non significa che la malattia abbia perso la propria pericolosità.

Significa piuttosto che la prevenzione ha funzionato.

Prima dell’introduzione della vaccinazione, la difterite rappresentava una delle principali cause di malattia e morte nei bambini. La drastica riduzione dei casi osservata negli ultimi decenni è direttamente collegata all’elevata copertura vaccinale.

Il rischio, quindi, è dimenticare la ragione per cui la malattia è diventata rara.

La difterite resta una patologia capace di provocare insufficienza respiratoria, miocardite, paralisi e morte. La differenza rispetto al passato è che oggi disponiamo di uno strumento estremamente efficace per prevenirne le conseguenze più gravi.

Ed è proprio questo il punto da ricordare: non ci vacciniamo perché la difterite è frequente; la difterite è diventata rara perché ci vacciniamo.