Infermieri. Gestione della somministrazione dell’insulina. Compatibilità con i farmaci, conservazione, preparazione.

Una revisione sistematica della letteratura, a partire da un elenco di domande raccolte da pazienti, clinici esperti (medici ed infermieri) e altre figure coinvolte nella gestione del paziente diabetico, ha portato a stilare delle raccomandazioni per una migliore somministrazione della terapia insulinica.

Vediamo quali:

Autogestione e educazione

L’educazione terapeutica è essenziale nell’approccio al paziente diabetico per aiutarlo a sviluppare progressivamente le competenze necessarie ad assumere decisioni, a eseguire correttamente le iniezioni e ad assicurare un buon controllo glicemico.

Contemporaneamente è importante che anche l’educatore sia abile nell’educazione terapeutica.

Formazione del personale sanitario

Assicurare un percorso educativo standardizzato al personale sanitario, migliora l’aderenza della pratica clinica alle migliori linee guida e, di conseguenza, ha positivi effetti sul controllo glicemico dei pazienti diabetici ospedalizzati.

Sarebbe utile sviluppare un protocollo ospedaliero dettagliato per la somministrazione dell’insulina e workshop educativi dedicati al personale sanitario migliora il controllo glicemico dei pazienti assistiti.

Educazione dell’assistito

Al momento del ricovero in ospedale, gli infermieri dovrebbero individuare i pazienti a rischio o con inadeguata gestione, impostare subito un intervento di educazione terapeutica e attivare follow up educativi.

Gli interventi educativi iniziali e di follow-up dovrebbero

– basarsi sull’analisi dei bisogni e delle preferenze dei pazienti e dei suoi stili di vita sostenendo la sua motivazione a modificarli

– essere erogati da team multidisciplinari formati, utilizzare tecniche innovative per promuovere l’apprendimento attivo

– focalizzarsi almeno su ‘cosa fare’ per gestire efficacemente l’insulino-terapia e l’automonitoraggio e sulle loro basi razionali

– attribuire particolare enfasi al precoce riconoscimento della lipodistrofia e delle conseguenze negative delle iniezioni insuliniche intramuscolari o in aree lipodistrofiche.

Strumenti e metodi di somministrazione

L’insulina è somministrata con apposite siringhe o con le penne, così chiamate per l’aspetto simile a quelle stilografiche. Queste ultime possono essere monouso o ricaricabili con cartucce preriempite. Esiste la possibilità, per alcuni pazienti selezionati, di utilizzare un device che garantisce una infusione continua di insulina sottocutanea. Gli aghi in commercio utilizzati per le iniezioni (sia con la siringa sia con la penna) hanno differenti dimensioni.

La penna viene utilizzata più frequentemente dai pazienti a cui viene prescritta sin dall’inizio dallo specialista, mentre la siringa dai pazienti che iniziano la terapia durante un ricovero ospedaliero.

Somministrazione con la siringa, raccomandazioni:

La lunghezza dell’ago raccomandata è di 4 o 5 mm, e comunque non maggiore di 8 mm.

Tuttavia

– aghi più corti sono sicuri e più confortevoli: sembrano provocare minor dolore, e sono quindi preferiti dai pazienti: non alterano il controllo glicemico, sebbene possano provocare più spandimenti, ovvero fuoriuscita del farmaco dal sito di iniezione nei pazienti obesi.

– I pazienti magri dovrebbero utilizzare aghi corti per evitare iniezioni intramuscolari di insulina

– Nei pazienti obesi non è stata rilevata alcuna differenza nel controllo metabolico, negli spandimenti o nel dolore, con aghi di 6 mm o 12 mm. I pazienti che usano un ago più corto sono più soddisfatti

• Quando si passa da un ago più lungo a uno più corto si raccomanda di intensificare il controllo glicemico
• Il dolore durante l’iniezione sottocutanea dipende da quanto l’ago è smussato e non dal volume del liquido iniettato se < 0,5 ml
• L’ago non deve essere riutilizzato perché provoca più dolore e aumenta l’incidenza di lipodistrofia.

Siti di iniezione

La via sottocutanea garantisce una diffusione lenta e costante dell’insulina: la scelta della sede di somministrazione evita l’iniezione nel muscolo, un’alterazione dei tempi di assorbimento del farmaco e la comparsa di complicanze. È possibile somministrare l’insulina in più sedi anatomiche (esempio braccia, cosce, addome, glutei) ma non sempre c’è accordo nei manuali di infermieristica

• Il sito di iniezione dovrebbe essere scelto sulla base dei seguenti criteri:

– essere pulito

– avere sufficiente quantità di tessuto adiposo

La scelta del sito dovrebbe considerare anche le differenti velocità di assorbimento dei vari tipi di insulina nei differenti siti corporei per rispettare le finalità terapeutiche: gli analoghi dell’insulina possono essere somministrati indifferentemente in ogni sito, in quanto la loro velocità di assorbimento non sembra dipendere dal sito;

• l’insulina NPH (neutral protamine hagerdom) ad azione intermedia dovrebbe essere somministrata preferibilmente in cosce e glutei, dove l’assorbimento è più graduale, mentre l’insulina rapida preferibilmente nell’addome, dove l’assorbimento è più veloce
• Le miscele di insulina rapida e NPH dovrebbero essere somministrate nell’addome al mattino, in modo da aumentare la velocità di assorbimento dell’insulina rapida e coprire così le escursioni glicemiche successive alla colazione, e nelle cosce o nei glutei alla sera, per rallentare l’assorbimento e diminuire il rischio di ipoglicemie notturne.

Tecnica di iniezione

Una tecnica corretta è fondamentale per garantire un adeguato assorbimento del farmaco

• L’aspirazione non è raccomandata poiché non è un indicatore affidabile del corretto posizionamento dell’ago

• La tecnica perpendicolare (ovvero a 90 gradi) è da preferire in particolare quando si usano aghi da 4, 5 o 6 mm

• Nei pazienti magri, anche con aghi di 4 o 5 mm di dovrebbe usare la tecnica della plica cutanea per prevenire iniezioni intramuscolari. Le iniezioni con aghi da 6 mm, o più lunghi, dovrebbero essere effettuate sollevando una plica cutanea oppure con un angolo di 45 gradi

• Lasciare l’ago inserito per pochi secondi dopo aver iniettato l’insulina, previene spandimenti ed assicura migliori risultati.

Prevenzione e gestione delle complicanze

Le complicanze principali delle iniezioni sottocutanee d’insulina sono l’ipoglicemia o l’iperglicemia causate da un errato assorbimento del farmaco, ecchimosi o sanguinamenti nel punto di inserimento dell’ago e lipodistrofia. 

Per prevenire la lipodistrofia si raccomanda di

– non riutilizzare gli aghi

– istruire i pazienti sui fattori associati allo sviluppo di lipodistrofia quali diabete tipo 1, sesso femminile, età (15-30 anni), elevato BMI, elevata quantità di insulina, mancanza di una regolare rotazione dei siti di iniezione e utilizzo di piccole aree di iniezione o solo dell’addome

Piccoli sanguinamenti ed ecchimosi che talvolta compaiono dopo l’iniezione non sembrano avere conseguenze cliniche per l’assorbimento dell’insulina o per la gestione del diabete in generale.

Per prevenire l’ipoglicemia o l’iperglicemia

Il paziente diabetico dovrebbe essere almeno in grado di:

– leggere la propria glicemia,

– interpretare i risultati e, di conseguenza, decidere cosa fare,

– percepire i collegamenti tra specifici comportamenti (dieta, esercizio fisico) e i valori della glicemia,

– mettere in atto autonomamente comportamenti correttivi, terapie farmacologiche e non

• L’intervallo tra monitoraggio della glicemia, somministrazione di insulina e pasto, deve essere attentamente presidiato per raggiungere il miglior controllo glicemico soprattutto in ospedale quando le abitudini del paziente sono modificate.

Conservazione dell’insulina

• È raccomandato conservare l’insulina nella penna, cartuccia o flacone in uso, a temperatura ambiente e per massimo un mese dal primo utilizzo ed entro la data di scadenza. Il flacone di insulina ancora chiuso va conservato in un’area del frigorifero dove non vi è rischio di congelamento

I flaconi di insulina vanno conservati a temperature comprese tra i 2 e i 30°C

Per mantenere l’efficacia farmacologica, si raccomanda di evitare la conservazione dell’insulina:

– a temperature > 32°C per periodi prolungati

– in congelatore

• L’insulina aspirata in siringhe di plastica si può conservare fino a 2 settimane senza che questo comporti perdita della sua potenza farmacologica

• Prima dell’utilizzo, l’insulina opaca (cioè intermedia o lenta) dovrebbe essere gentilmente rollata o capovolta, non agitata, per 20 volte, finché i cristalli tornano in sospensione (la soluzione diventa bianco latte).

Preparazione e gestione delle infusioni di insulina

È importante conoscere le incompatibilità dei farmaci e le modalità di gestione più sicure dell’insulinoterapia somministrata per via infusionale.

• Quando possibile, le fiale monodose dovrebbero essere preferite ai flaconi multidose per evitare possibili contaminazioni (in particolare per la somministrazione attraverso cateteri intravascolari)

• L’aggiunta di oligoelementi alle preparazioni di Nutrizioni Parenterali Totali (NPT) contenenti insulina ne aumenta la quota disponibile all’interno dei flaconi

• La disponibilità dell’insulina all’interno di miscele di TPN è maggiore rispetto a quella delle soluzioni di cristalloidi

• Si consiglia di non preparare le miscele di insulina in contenitori in poliolefine (ad esempio le sacche delle flebo) per evitare l’absorbimento del farmaco sulle pareti del contenitore

• Per somministrare l’insulina attraverso pompe infusionali è preferibile utilizzare set in PVC perché absorbono meno farmaco rispetto a quelli in polietilene

• Non è consigliabile somministrare insulina attraverso contenitori e set in PVC sterilizzati a raggi gamma perché rilasciano conservanti; è preferibile usare set sterilizzati a ossido di etilene

• La compatibilità fisica dell’insulina è stata verificata per i seguenti farmaci:

– amiodarone

– esmololo

– furosemide

• L’incompatibilità fisica dell’insulina è stata verificata per i seguenti farmaci:

– dopamina;

– drotrecogin alfa

• Esistono dati contrastanti sulla compatibilità fisica tra insulina e:

– dobutamina;

– eparina

Da:

La gestione della somministrazione

di insulina: revisione sistematica

della letteratura e raccomandazioni

Michela Romanin,¹ Maria Teresa Branca,² Roberta Chiandetti,³ Irene Comisso,⁴ Alvisa Palese⁴

¹Unità di terapia Intensiva, AOUD Santa Maria della Misericordia, Udine

²Presidente OSDI, Operatore Sanitario di Diabetologia, Bologna

³Vice Presidente OSDI e Direttore Scientifico Rivista OSDI, Operatore Sanitario di Diabetologia, Bologna

⁴Corso di laurea in Infermieristica, Università di Udine