Infermieri. Emocoltura: le raccomandazioni sulla tecnica corretta da utilizzare

L'incidenza di infezioni ematiche (bloodstream infection, BSI) è in continua crescita, e l’emocoltura resta il più importante strumento diagnostico per individuarle.

Il più delle volte le infezioni ematiche sono correlate all’impianto di cateteri intravascolari, strumenti indispensabili nella pratica medica quotidiana, tuttavia, ma il cui uso può determinare per i pazienti un rischio di complicanze infettive - locali e sistemiche - di vario tipo: infezioni del sito, infezioni ematiche associate a catetere intravascolare (CRBSI), trombo-flebite settica, endocardite e altre infezioni secondarie, da altro sito d’infezione o da procedura diagnostica invasiva.
I dispositivi per accesso intravascolare comprendono i cateteri venosi periferici, i cateteri venosi centrali e i cateteri arteriosi e sono comunemente utilizzati nel trattamento di pazienti acuti e cronici.

Nell’ultima indagine epidemiologica nazionale condotta in Gran Bretagna, l’Agenzia per la Prevenzione in Sanità (UK) ha riportato che la prevalenza delle infezioni batteriemiche (BSI) era dello 0,5%, per un totale del 7,3% di tutte le infezioni ospedaliere; il 64% delle BSI si verificava in pazienti portatori di un dispositivo per accesso vascolare.
Una precedente indagine aveva rilevato che la prevalenza delle BSI era dello 0,85%, pari al 7% delle infezioni ospedaliere rilevate; di queste, il 70% erano CR-BSI primitive. I cateteri venosi periferici (CVP) possono essere causa di flebiti, con una incidenza che secondo alcuni studi può variare tra il 7 ed il 27%, benché questi dispositivi sembrano meno frequentemente associati alle CRBSI.
Le CRBSI sono generalmente causate o da micro-organismi che provengono dalla cute intorno al sito d’emergenza del catetere, i quali contaminano il catetere al momento dell’impianto e migrano lungo il tratto intracutaneo del catetere dopo l’impianto stesso, oppure da microrganismi provenienti dalle mani dell’operatore sanitario, i quali contaminano e colonizzano le porte di accesso delle linee infusionali durante le procedure di gestione.
Meno frequentemente, le CRBSI possono essere secondarie ad una contaminazione della soluzione infusa endovena o ad una disseminazione di germi per via ematica, provenienti da un focolaio di infezione annidato in un’altra regione del corpo.
In Italia, solo nei reparti di terapia intensiva, l’incidenza di questo tipo di infezioni è di 8.500 casi, di cui 1.500 fatali.

L’Emocoltura

INDICAZIONI CLINICHE PER L’ESECUZIONE DELLE EMOCOLTURE

Le emocolture dovrebbero essere eseguite in tutti i pazienti ospedalizzati con febbre (> 38°C), ipotermia (<36°C)

È obbligatorio eseguire un'emocoltura in caso di sepsi, meningite, batteriemia da catetere, endocardite infettiva, infezioni endovascolari, artrite, osteomielite e febbre di origine non nota.Si consiglia di eseguire le emocolture in caso di polmonite, infezioni intra-addominali, infezioni gravi della cute e dei tessuti molli.

Le emocolture vanno eseguite 

• prima di iniziare le terapie perché gli antibiotici riducono la probabilità di individuare i patogeni
• subito dopo la comparsa di febbre, brividi e/o altri sintomi di sepsi.

I campioni vanno tenuti e trasportati a temperatura ambiente.

I dati sulle tempistiche di trasporto sono scarsi, ma si suggerisce di inviarli in laboratorio preferibilmente entro le 2 ore⁶ fino ad un massimo di 4 ore.

VOLUME DI SANGUE

Si raccomanda di prelevare almeno 5 ml di sangue per ogni flacone - aerobi e anaerobi - (10 ml complessivamente), ma preferibilmente 10 ml di sangue per ogni flacone (20 ml complessivamente), e possibilmente la stessa quantità di sangue in ogni flacone.

Il volume di sangue è la variabile più importante per l'individuazione dei microrganismi:^2,11 volumi di sangue di 20 ml, 40 ml e 60 ml hanno rispettivamente una sensibilità del 65%, 80% e 96%.

• Fino ad un mese di età: minimo 1ml, massimo 3ml, in relazione al peso
• Da un mese a 23 mesi di età: da 1ml a 3ml quest’ultima misura è ottimale
• Dopo i 23 mesi: 5ml al massimo.

TECNICA DELL’EMOCOLTURA

Il prelievo va eseguito con tecnica sterile, per evitare la contaminazione del campione, e prima del prelievo ematico per altri esami diagnostici.

Va sempre fatto il prelievo sia per aerobi che per anaerobi.

Se si preleva una quantità di sangue inferiore a quella raccomandata:

• negli adulti va riempito per primo il flacone per aerobi, per consentire l'individuazione di aerobi stretti come Stenotrophomonas, Pseudomonase lieviti
• nei pazienti pediatrici i batteri anaerobi sono riscontrati raramente e l'utilizzo dei flaconi per anaerobi può essere limitato a gruppi ad alto rischio.

Il prelievo da catetere vascolare deve essere riservato esclusivamente ai casi di sospetta infezione correlata al catetere stesso. In questo caso il prelievo da CVC (set costituito da flacone per aerobi e anaerobi) deve essere contestuale a quello da vena periferica (vedi anche affermazione 4). La prima aliquota di 10 mL di sangue prelevato da cateteri vascolari non deve essere scartata.

Emocoltura da vena periferica

ll prelievo non va eseguito da linee/cannule già presenti e possibilmente va scelto un sito di venipuntura che non sia stato utilizzato in precedenza. È possibile utilizzare una agocannula soltanto se è stata posizionata al momento e con lo scopo di eseguire le emocolture.

Nella ricerca di un sito periferico per prelievo per emocolture, scegliere sempre un vaso a valle della linea infusionale.

Quando si esegue il prelievo sia da vena periferica che da catetere venoso centrale, va eseguito per primo il prelievo da vena periferica, per evitare che manovre al catetere centrale immettano microrganismi in circolo. 

• Il sito di venipuntura va disinfettato con garze sterili, disinfettando un'area di 7-10 cm procedendo in maniera centrifuga (dal centro alla periferia). I prodotti alcolici sembrano più efficaci delle soluzioni non alcoliche e la clorexidina gluconato al 2% in alcol isopropilico 70% sembrerebbe la scelta migliore per l'antisepsi cutanea.
• Vanno scartati i primi 5 ml, utilizzando ad esempio una provetta a vuoto. Come precauzione aggiuntiva, è preferibile che durante il prelievo i flaconi siano tenuti in posizione verticale e ad un livello inferiore a quello del braccio del paziente. Nei flaconi sono presenti additivi chimici ed è quindi importante prevenire il possibile reflusso. Utilizzare la scala graduata dei flaconi per misurare in modo accurato il volume del campione.

Disconnettere il flacone anaerobio dalla camicia holder prima di rimuovere l'ago dalla vena in modo da evitare che l'aria entri nel flacone. I flaconi vanno poi basculati delicatamente.

Emocoltura da catetere venoso centrale

In caso di sospetta infezione da catetere, le emocolture vanno effettuate sia dal catetere che dalla vena periferica, possibilmente prima di iniziare la terapia antibiotica

Il prelievo va eseguito con tecniche sterili.

Esistono due metodi per eseguire un prelievo per emocoltura da catetere venoso centrale:

rimuovere il connettore senza ago, strofinare in modo energico l'estremità del catetere con garze sterili imbevute di alcool 70% per almeno 5 secondi e:

posizionare un nuovo connettore. Prelevare i campioni dal nuovo connettore dopo averlo strofinato con garze sterili imbevute di alcol 70% per almeno 5 secondi.

1. prelevare i campioni direttamente dall'estremità del catetere e riposizionare un nuovo connettore dopo aver eseguito il prelievo.

Entrambe le tecniche sono appropriate, l'importante è rimuovere il precedente connettore senza ago per ridurre il rischio di falsi positivi.

Non si deve scartare nulla e va inviato per l'analisi anche il primo sangue prelevato (i primi ml prelevati dal catetere venoso centrale hanno la più alta concentrazione di germi).

Va eseguito un set di emocolture (un flacone aerobio e un flacone anaerobio) per ogni lume del catetere, anche se non utilizzato, prelevando 10 ml di sangue per ogni flacone.

Va prelevato prima il campione aerobio e poi quello anaerobio in modo che tutta l'aria sia eliminata dal sistema.

Al termine del prelievo, negli adulti ogni lume del catetere va lavato con 20 ml di soluzione fisiologica (nei bambini con 3-5 ml) utilizzando una tecnica pulsante ed energica.

Se il catetere venoso centrale ha più lumi, va specificato il lume da cui è stato prelevato il campione.

Per garantire l'accuratezza va eseguito un set di emocolture anche da venipuntura periferica, possibilmente sull'arto opposto a quello dove è inserito il catetere centrale, e prelevando la stessa quantità di sangue prelevato dalla vena centrale.

Esistono in letteratura numerose Linee Guida che descrivono le diverse fasi del prelievo per esame microbiologico assegnando alle diverse pratiche un livello differente di evidenza scientifica.

Il microbiologo si limita a raccomandare le seguenti indicazioni ritenute imprescindibili a garanzia della qualità pre-analitica del prelievo:

1. Eseguire un accurato lavaggio antisettico delle mani, immediatamente prima del contatto con il paziente, utilizzando acqua e detergente oppure frizionare con soluzione idroalcolica (solo se le mani non sono sporche).
2. Creare un’area sterile e usare una tecnica di prelievo asettica (i guanti sterili sono indispensabili se si pensa di dover palpare la cute per ricercare il punto di prelievo).
3. Rimuovere i tappi di protezione dei flaconi per emocoltura, disinfettando la membrana sottostante con disinfettanti alcolici. Non usare soluzioni contenenti iodio; non lasciare sul tappo del flacone dopo il prelievo batuffoli di cotone o altro.
4. Mantenere verticale il flacone, nella fase di riempimento, per poter controllare il raggiungimento del volume corretto. (Può essere utile marcare il livello con una tacca sulla scala dei volumi presente sul flacone).
5. Praticare l’antisepsi della cute del paziente o l’hub del CVC con clorexidina gluconato al 2% in alcol etilico o isopropilico 70% e lasciare asciugare per 30 secondi. L’area di cute trattata deve essere ampia. Per i bambini sotto il mese si devono usare altri antisettici aggiustando i tempi di antisepsi: è sempre possibile l’uso di derivati del cloro (ad esempio ipoclorito di sodio allo 0,05% in soluzione pronta), oppure di clorexidina alcolica 0,25% (attualmente non disponibile in Italia), risciacquando eventualmente con acqua sterile.
6. Prelevare il sangue da una vena periferica e riempire prima il flacone aerobio se si usa il sistema Vacutainer.
7. Etichettare il flacone con il codice a barre dell’identificativo del paziente senza coprire i codici a barre identificativi della tipologia del flacone.

Utilizzo dei flaconi

• Controllare la data di scadenza dei flaconi
• I tappi di gomma dei flaconi vanno disinfettati con garze sterili imbevute di alcol 70%, utilizzando una garza per ogni flacone e lasciando una garza asciutta sul tappo del contenitore durante la preparazione della cute. La garza va rimossa poco prima di eseguire il prelievo. Il tappo di gomma dovrebbe essere asciutto. I prodotti a base di iodio sono sconsigliati perché potrebbero interagire con la gomma.

Da:

Le emocolture da catetere periferico

e centrale: revisione della letteratura

e indicazioni operative

Silvia Gonella

Città della Salute e della Scienza, Ospedale Molinette, Torino

Rivista: Assistenza infermieristica e ricerca