Il triagista. Responsabilità e fenomeno del triage out

Per la rubrica “gli aspetti giuridici della professione sanitaria”, accantonati i reati (vedi Raccolta articoli reati dei quali risponde l'infermiere),  proponiamo da oggi una mini rubrica sulla responsabilità dell’infermiere relativamente a determinate situazioni operative:

19 luglio - infermiere di sala operatoria

21 luglio - infermiere strumentista

24 luglio - infermiere di centrale operativa

26 luglio - infermiere nei mezzi di soccorso

28 luglio - infermiere di triage

31 luglio- infermiere in psichiatria

2 agosto -  infermiere e defibrillatore semiautomatico

La funzione di triage nasce per ovviare a problemi tipici del pronto soccorso quali il sovraffollamento ed il fornire prestazioni adeguate.

Il Triage, quale primo momento d’accoglienza delle persone che giungono in PS, eÌ€ una funzione infermieristica volta alla identificazione delle prioritaÌ€ assistenziali attraverso la valutazione della condizione clinica dei pazienti e del loro rischio evolutivo, in grado di garantire la presa in carico degli utenti e definire l’ordine d’accesso al trattamento. Generalmente la funzione di Triage non riduce i tempi d’attesa dei pazienti, ma li ridistribuisce a favore di chi ha necessitaÌ€ d’interventi in emergenza e urgenza.

Lo scopo del Triage eÌ€ di gestire la presa in carico di tutte le persone che accedono al PS, con particolare attenzione a quelle in condizioni di criticitaÌ€, valutandone i dati ed i segni clinici che contraddistinguono situazioni di rischio, complicanze e/o effetti indesiderati di trattamenti in atto, mediante l’osservazione clinica, l’impiego di scale/strumenti appropriate/i e idonei sistemi di monitoraggio.

Gli obiettivi del Triage in PS si configurano, pertanto, nelle seguenti azioni:

• Identificare le persone che necessitano di cure immediate e garantirne il tempestivo avvio al trattamento, applicando le procedure idonee a fronteggiare le situazioni di criticitaÌ€ in attesa dell’intervento medico, con la finalitaÌ€ di ridurre il tempo libero da trattamento per tutte le patologie tempo sensibili;
• Attribuire a tutti gli assistiti un codice di prioritaÌ€ di accesso alle cure in relazione alla criticitaÌ€ delle loro condizioni ed al possibile rischio evolutivo;
• Contribuire all’ottimizzazione del processo di cura della persona assistita anche attraverso l’attivazione e l’inserimento in un percorso di valutazione e trattamento appropriato (es: patologie tempo-dipendenti, percorsi per soggetti fragili);
• Sorvegliare le persone in attesa e rivalutarne periodicamente le condizioni;
• Gestire e modificare le prioritaÌ€ clinico- terapeutico- assistenziali sulla base di risorse, contesti e necessitaÌ€ contingenti;
• Garantire l’adeguata e continua presa in carico delle persone in attesa e degli accompagnatori, fornendo assistenza ed informazioni pertinenti e comprensibili.

Dal punto di vista metodologico, il processo di Triage si articola in quattro fasi:

1) Fase della Valutazione immediata (c.d. sulla porta): consiste nella rapida osservazione dell’aspetto generale della persona con l’obiettivo di individuare i soggetti con problemi assistenziali che necessitano di un intervento immediato.

2) Fase della Valutazione soggettiva e oggettiva:

1. valutazione soggettiva, viene effettuata attraverso l’intervista (anamnesi mirata),
2. valutazione oggettiva, viene effettuata mediante la rilevazione dei segni clinici e dei

parametri vitali e l’analisi della documentazione clinica disponibile.

3) Fase della Decisione di Triage: consiste nell’assegnazione del codice di prioritaÌ€, l’attuazione dei necessari provvedimenti assistenziali e l’eventuale attivazione di percorsi diagnostico terapeutici.

4) Fase della Rivalutazione: si intende la conferma o modifica del codice di priorità assegnato ai pazienti in attesa.

La formazione dell'infermiere triagista

Per permettere all’infermiere l’acquisizione delle competenze necessarie, il percorso per arrivare alla postazione di triage non è immediato. Le Linee di indirizzo nazionali sul triage intraospedaliero, pubblicate dal Ministero della Salute e recepite dalla Conferenza Stato Regioni nel 2019, stabiliscono che per accedere alla formazione di triage siano necessari due requisiti:

• Possedere un’esperienza lavorativa in Pronto soccorso di almeno sei mesi (periodo di prova escluso)
• Avere un titolo certificato alle manovre di supporto vitale di base nell’adulto e nel bambino.
• La formazione di accesso si concretizza con la partecipazione ad uno specifico corso teorico residenziale della durata minima di 16 ore e ad un periodo di affiancamento di durata non inferiore a 36 ore con un tutor esperto.

Trascorso un periodo di lavoro sul campo di massimo sei mesi deve essere realizzato un ulteriore momento di verifica, al fine di dichiarare l’idoneità definitiva all’attività di triage. Una volta superato tutto ciò, si entra nella fase della formazione permanente del triagista, la quale è necessaria affinché lo stesso mantenga adeguate performance nello svolgimento di questa delicata attività.

In questo si rende necessario che ogni Pronto Soccorso adotti un piano delle attività formative specifiche per il triage, stabilendo degli obiettivi formativi triennali.

Triage, consenso informato e diritto alla riservatezza

In triage, l’informazione al paziente e l’acquisizione al consenso di pratiche che vengono svolte dall’infermiere-anche come anticipazione delle attività- spettano all’infermiere.

Tenendo conto che la raccolta dati, spesso avviene in sale triage non adeguatamente attrezzate per il rispetto della privacy, nel limite del possibile devono essere attivate tutte le procedure e le accortezze possibili per salvaguardare la riservatezza del paziente.

Scheda infermieristica di triage: obbligo di registrazione

La scheda infermieristica di triage è da considerarsi atto pubblico e come tale soggetta alle norme penalistiche sulla falsità documentale.

Onde evitare problemi di liceità è bene costruirla come raccolta dati e non come anamnesi.

Indispensabili sono l’ora di inizio e di fine dell’attività di triage. Altri requisiti minimi sono la documentazione delle domande formulate e nella relativa assegnazione del codice colore, oltreché per le attività successive di rivalutazione.

Deve assolvere i requisiti di chiarezza, veridicità e completezza.

Profili di responsabilità dell’infermiere

L’infermiere, come del resto qualsiasi professionista, risponde in sede penale (contempla i reati per i quali la legge prevede l’inflazione di una pena), civile (cioeÌ€ individua l’intero istituto composto dalle norme cui spetta il compito di individuare il soggetto tenuto a sopportare il costo della lesione a un interesse altrui), e disciplinare (cioeÌ€ ilcomportamento).

La congruitaÌ€, la pertinenza e l’adeguatezza dei protocolli di triage sono competenza del dirigente medico del PS, come per altro ribadito dall’intesa Stato – Regioni sulle linee guida del 15/04/1996 dove l’attivitaÌ€ di triage compete al personale infermieristico adeguatamente formato. Compete inoltre all’infermiere l’attivazione di processi di cambiamento dei protocolli in base all’esperienza maturata. L’infermiere risponde della corretta applicazione dei protocolli e di quest’attivitaÌ€ risponde secondo canoni della responsabilitaÌ€ colposa per negligenza, imperizia e imprudenza.

L’infermiere risponde della sottostima nell’assegnazione dei codici di gravitaÌ€, in relazione all’accaduto.

 E’ inammissibile il cosiddetto triage out, ovvero l’impropria dimissione del paziente senza valutazione medica. Il paziente che si presenta al pronto soccorso ha diritto di essere visitato dal medico, non essendo consentito all’infermiere il potere di dimissione.

“CASISTICA GIURISPRUDENZIALE ”: e’ responsabile di omicidio colposo un’infermiera addetta al triage che ha erroneamente assegnato un codice verde al posto di un codice giallo, ignorando e sottovalutando le condizioni di gravitaÌ€ di una paziente che giungeva al PS con diagnosi clinica chiara,  netta e precisa ( sospetto versamento pleurico base destra, focolaio, emoftoe, frequenza cardiaca 180 ppm); il comportamento dell’infermiera viene giudicato, dalla perizia medico-legale disposta d’ufficio, censurabile sotto tre punti di vista.

•  Ha ignorato il fatto che la paziente giungeva giaÌ€ con diagnosi medica;
• Non ha provveduto alla rilevazione dei parametri vitali, inoltre si eÌ€ limitata a trascrivere nella scheda la presenza di febbre omettendo peraltro di indicare l’entitaÌ€ della stessa, il mal di gola/disfonia nonché la presenza di emoftoe di durata inferiore alle 36 ore, senza autonomamente valutare quei parametri che potevano facilmente essere rilevati. A nulla vale che, come precisato dalla difesa dell’imputata, il PS versasse in una condizione di caos organizzativo, in quanto i parametri vitali potevano comunque essere rilevati dall’infermiere;
• Non ha proceduto alla rivalutazione.

La morte della paziente si è verificata per un forte shock settico che ha interessato più organi, innescato da un focolaio di polmonite ascessuale di un lobo del polmone destro dovuto allo streptococcus pyogene. Con una terapia antibiotica adeguata e tempestiva si poteva contrastare il decadimento delle funzioni vitali.

La sottostima del codice di gravitaÌ€ deve essere causale rispetto all’evento per avere rilevanza giuridica, e non tutto cioÌ€ che viene affermato professionalmente puoÌ€ averla. In particolare, ci riferiamo alla regola che vuole l’attribuzione di un codice maggiore di gravitaÌ€ in un paziente che giunga in PS piuÌ€ volte a breve distanza da un primo accesso per la medesima problematica persistente.

Anche la sala di triage eÌ€ di competenza dell’infermiere di triage una volta che ha preso in carico il paziente; pertanto la presa in consegna deve consistere nella ricezione del paziente e nel liberare gli operatori del 118 rendendoli disponibili per un nuovo servizio. Si tratta semplicemente del passaggio dal momento in cui la persona eÌ€ sotto il controllo e cura degli operatori dell’ambulanza al momento in cui passa a essere controllato e vigilato dall’operatore di triage.

 Da  Aspetti giuridici della professione infermieristica – Luca Benci