Errore in sala operatoria? Non colpa, ma sistema: AICO lancia la Just Culture

Il panorama sanitario contemporaneo è in continua evoluzione, spinto dall’innovazione tecnologica e dalla crescente specializzazione degli interventi chirurgici. In questo contesto, l’ambiente perioperatorio si conferma uno degli ambiti più complessi e ad alto rischio per i professionisti sanitari. Il Congresso AICO, tenutosi il 18 ottobre 2025 a Monza, presso l’Auditorium Pogliani dell’IRCCS - San Gerardo, si è posto come appuntamento cruciale per affrontare una sfida fondamentale: la prevenzione dell’errore e la promozione di una solida cultura della sicurezza.

La gestione del rischio in sala operatoria non può più limitarsi a un approccio reattivo. Il testo di riferimento per il congresso sottolinea un cambio di paradigma: l’errore in sala operatoria non è da considerarsi un “semplice evento isolato”, ma piuttosto l’espressione di criticità sistemiche, organizzative e comunicative che permeano il processo assistenziale.

“Il nostro lavoro in sala operatoria - afferma Antonio Colella, Presidente di AICO Lombardia - è fatto di precisione, ma anche di collaborazione. L'infermiere con la sua unicità, insostituibilità ed infungibilità ha il compito di mantenere un equilibrio costante tra tecnologia e umanità, tra “high tech” e “high touch”. Ed è proprio in questo equilibrio che si gioca la differenza tra l’errore e la prevenzione, tra il rischio e la sicurezza”.

Questa visione impone di spostare il focus dalla colpa individuale all’analisi approfondita del sistema. Promuovere una cultura della sicurezza significa, in concreto, adottare strumenti e approcci multidisciplinari volti a identificare, prevenire e gestire proattivamente il rischio clinico, garantendo la massima tutela sia per il paziente sia per l’intera équipe operatoria.

Per ridurre significativamente l’incidenza degli eventi avversi, è indispensabile una conoscenza approfondita dei fattori di rischio. Il congresso ha esplorato queste aree critiche, che vanno oltre gli aspetti strettamente chirurgici, includendo:

• Fattori biologici ed elettrici: legati alla gestione clinica del paziente e all’uso di tecnologie complesse.
• Fattori comunicativi: spesso causa di misunderstanding e ritardi, fondamentali in un ambiente ad alta interazione.
• Fattori organizzativi: riguardanti la gestione dei flussi di lavoro, la dotazione di risorse e la standardizzazione dei processi.

Solo attraverso l’analisi integrata di questi elementi è possibile intervenire in modo mirato e strutturale. Il Congresso AICO si è proposto come occasione formativa di alto livello, garantita dalla presenza di esperti del settore e dall’analisi di casi clinici ed errori realmente accaduti. La riflessione critica sulle esperienze professionali e sulle implicazioni medico-legali è strutturata attorno a tre aree di competenza fondamentali:

1. Competenze tecnico-professionali

L’obiettivo primario è l'acquisizione di conoscenze pratiche per riconoscere le principali aree di rischio e adottare comportamenti preventivi efficaci. Ciò include l’uso e la padronanza degli strumenti di gestione del rischio clinico (come le check-list e i briefing pre-operatori) che fungono da barriere attive contro l’errore.

2. Competenze di processo

Queste competenze si concentrano sull’importanza dell’organizzazione del lavoro. Il professionista sanitario deve comprendere come l’adozione di protocolli condivisi e una gestione sicura e coordinata dei percorsi assistenziali siano essenziali per l’efficacia e la sicurezza complessiva della sala operatoria.

3. Competenze di sistema

Il livello più alto di apprendimento riguarda la capacità di analisi critica degli eventi avversi. L’obiettivo è sviluppare una cultura della segnalazione non punitiva e dell’apprendimento dall’errore (Just Culture), trasformando ogni incidente in un’opportunità di miglioramento continuo della qualità e della sicurezza delle cure.

“La cultura della sicurezza - ci racconta ancora Antonio Colella - è fatta di conoscenza, di comunicazione e di rispetto reciproco. Significa riconoscere che ogni figura, ogni competenza, ogni dettaglio ha un ruolo nel garantire la qualità dell’assistenza. E significa anche promuovere un ambiente in cui segnalare un errore non è un atto di debolezza, ma un segno di forza, di responsabilità e di maturità professionale. L’obiettivo di AICO , oggi come sempre, è questo: sostenere la crescita professionale, la formazione continua e il confronto tra pari. Solo così possiamo fare della sicurezza non un obbligo, ma un valore condiviso”.

In sintesi, l’incontro di Monza non è stato un semplice aggiornamento tecnico, ma un vero e proprio forum per il dibattito etico, legale e pratico. Offrendo un confronto teorico e pratico di alto livello, il Congresso AICO 2025 si profila come un appuntamento irrinunciabile per tutti coloro che operano in ambito perioperatorio e credono nella possibilità di innalzare costantemente gli standard di sicurezza per il bene supremo del paziente.