Neuromodulazione Auricolare: Centro di Ricerca di Sassari unico in Europa. Scopi e le potenzialità (professionali e cliniche) di questa disciplina terapeutica

a cura di Chiara D'Angelo

Unica realtà nel panorama europeo, CERNATEC è il Centro di Ricerca sulla Neuromodulazione Auricolare e sulle Terapie Complementari, nato all’interno del Dipartimento di Scienze Biomediche dell’Università di Sassari (www.uniss.it/cernatec).

Nel centro sassarese si svolge attività ricerca teorica e pratica su modelli sperimentali e clinici per valorizzare e diffondere gli studi sulla neuromodulazione vagale e trigeminale condotta a livello del padiglione auricolare a fini terapeutici e sulle terapie complementari riconosciute dall'OMS.

Oltre all’attività di ricerca, il Centro svolge anche attività di formazione attraverso percorsi formativi, informativi e di aggiornamento dedicati a Medici e Odontoiatri (per Agopuntura Auricolare Clinica, corso di Alta Formazione) e alle Professioni Sanitarie (Corso di Perfezionamento in Neuromodulazione Auricolare).

Questi ultimi, rivolti segnatamente ad Infermieri e Fisioterapisti, mirano a fornire loro una “formazione specifica avanzata, sia dal punto di vista culturale che da quello pratico, su questa tecnica terapeutica non invasiva, efficace e sicura, conferendo loro un’ulteriore competenza terapeutica da utilizzare nei propri campi di intervento”.

Il Dr. Giancarlo Bazzoni e il Prof. A. Pirino del CERNATEC (che ringraziamo sentitamente per il prezioso contributo) ci spiegano che cos’è la neuromodulazione auricolare, su cosa si fonda e come funziona, e ci presentano l’attività e le finalità del Centro di Ricerca.

LA NEUROMODULAZIONE AURICOLARE

Dall’Auricoloterapia alla Neuromodulazione auricolare

Dott. Giancarlo G. Bazzoni * e Prof. A. Pirino *

* CERNATEC  Centro per la Ricerca in Neuromodulazione Auricolare e le Terapie complementari

Dipartimento di Scienze Biomediche - Università di Sassari

www.uniss.it/cernatec

Per “Neuromodulazione Auricolare” si intende una particolare disciplina terapeutica che utilizza la stimolazione delle branche auricolari dei nervi trigemino - vago e del plesso cervicale superficiale C2-C3.

Con il termine “neuromodulazione” vengono attualmente identificate metodiche che, con l’impiego di stimoli farmacologici o fisici, modificano la fisiopatologia dei processi nervosi e neuro-endocrino-immunologici implicati nella genesi delle più diverse malattie. Si vuole anche significare che le azioni terapeutiche a distanza della stimolazione auricolare sono mediate da ben definite strutture del SNC.

La “Neuromodulazione Auricolare” nasce dall’integrazione dell’Auricoloterapia - Agopuntura Auricolare (appartenente alle cosiddette MC - Medicine Complementari) con  tecniche non invasive di stimolazione del padiglione auricolare, quali la Trigeminal Nerve Stimulation (TNS) e la Transcutaneous  Vagus Nerve Stimulation (t-VNS), che si sono sviluppate in ambito clinico e di ricerca. La scelta del nome Neuromodulazione Auricolare da parte della nostra scuola non è stato casuale o soltanto di immagine, ma ha voluto indicare il percorso fatto da queste discipline che, partite da un approccio empirico, hanno finalmente raggiunto una completa dignità scientifica.

Allo scopo di promuovere e sistematizzare la ricerca sperimentale e clinica su questo argomento, il Dipartimento di Scienze Biomediche dell’Università di Sassari ha istituito un Centro di Ricerca sulla Neuromodulazione Auricolare e sulle Terapie complementari - CERNATEC (www.uniss.it/cernatec), attualmente unico nel panorama europeo.

Tra le finalità del CERNATEC, oltre alla ricerca, c’è l’organizzazione di eventi formativi sul tema. In particolare, il Centro ha già attivato un Corso di Alta Formazione in Agopuntura Auricolare Clinica, per medici ed odontoiatri, ed un Corso di Perfezionamento in Neuromodulazione Auricolare nelle Professioni Sanitarie. Quest’ultimo ha lo scopo di offrire ai Professionisti della Sanità, primi fra tutti Infermieri e Fisioterapisti, una formazione specifica avanzata, sia dal punto di vista culturale che da quello pratico, su questa tecnica terapeutica non invasiva, efficace e sicura, conferendo loro un’ulteriore competenza terapeutica da utilizzare nei propri campi di intervento.

Il padiglione auricolare: il comune territorio d’azione.

L’orecchio esterno possiede delle specificità da cui è importante partire: è presente solo nei mammiferi, la densità delle fibre nervose  presenti rispetto ad altre regioni della testa sembra piuttosto elevata, è l’unica struttura del nostro corpo dove il nervo vago raggiunge la superficie cutanea. Il padiglione presenta una superficie laterale (anteriore, esterna) sulla quale incidono la maggioranza dei punti e zone a significato terapeutico e una superficie mediale (posteriore, interna o mastoidea). La sua struttura include una lamina cartilaginea che ne forma lo scheletro, i legamenti, alcuni muscoli e il rivestimento cutaneo.

L’innervazione sensitiva è fornita da quattro nervi (Peuker e Filler, 2002): N. Grande auricolare (II e III ramo cervicale), Ramo auricolare del n. vago, Ramo auricolotemporale del n. trigemino, N. piccolo occipitale.

Auricoloterapia - Agopuntura Auricolare.

L’Auricoloterapia, chiamata anche Agopuntura Auricolare, è una disciplina appartenente alle medicine complementari (MC) che utilizza il padiglione auricolare (microsistema) a scopo diagnostico e terapeutico.

Ne è principio fondante, vero e proprio dogma per alcune scuole, l’esistenza di una qualche forma di rappresentazione di strutture e funzioni dell‘organismo (mappa auricolare), in un rapporto bidirezionale diagnostico e terapeutico.  Per spiegare le azioni della stimolazione auricolare sono stati proposte diverse teorie: 1) Riflessoterapica e dei microsistemi di agopuntura (proposta dallo stesso P. Nogier e seguita dalla scuola francese. Esistenza di una mappa auricolare, somatotopia, ad ogni un punto presente sul padiglione corrisponde una precisa struttura anatomica, intervengono meccanismi riflessi locali, spinali e centrali);  2) della Medicina Tradizionale Cinese (esistenza di una mappa auricolare, rappresentazione degli Zang-Fu, organi e visceri della MTC, la diagnosi e la terapia seguono le regole della MTC); 3) Medicina Ayurvedica, yoga e chakra (Oleson e Bahr); 4) Modello olografico. Sul padiglione è rappresentato uno dei tanti microsistemi che contengono l’informazione globale del nostro organismo - Dale RA, 1999; 5) Neuro-chimico-fisiologica. Specificità di punti e zone auricolari, studi con la f-MRI, la stimolazione auricolare ha un’azione sul SNC intervenendo nella cinetica di neurotrasmettitori, neuromediatori e ormoni.

Dolore acuto e cronico, ansia e patologie correlate, turbe del sonno, riequilibrio della postura, sindromi vertiginose, tabagismo e dipendenze da sostanze, obesità e disturbi del comportamento alimentare sembrano rappresentare i campi d’intervento per i quali esistono le maggiori evidenze cliniche e s’intravedono numerose e interessanti linee di ricerca.

Nervo vago e padiglione auricolare.

Il nervo vago è un nervo cranico misto ed è il principale nervo parasimpatico. Ha decorso e distribuzione più ampi rispetto a quelli degli altri nervi cranici e decorre lungo il collo, il torace e l'addome. È anche il maggior nervo afferente viscerale; le fibre afferenti sono quattro volte più numerose delle efferenti.

Il vago presenta due gangli, un piccolo ganglio superiore o giugulare e un grande ganglio inferiore o nodoso. Entrambi i gangli vagali sono esclusivamente sensitivi e ricevono afferenze neuronali somatiche, viscerali speciali e viscerali generali. Il ganglio superiore è tipicamente somatico e la maggior parte dei suoi neuroni entra nel nervo auricolare; i neuroni del ganglio inferiore sono correlati con la sensibilità viscerale proveniente dal cuore, dalla laringe, dai polmoni e dal tratto alimentare dalla faringe al colon trasverso.  

I neuroni sensitivi vagali del ganglio nodoso possono avere un'organizzazione somatotopica. Entrambi i gangli sono attraversati da fibre parasimpatiche e forse anche da alcune fibre simpatiche.

Il ramo auricolare origina dal ganglio giugulare, è raggiunto da un ramo proveniente dal ganglio inferiore del nervo glossofaringeo e si divide in due rami: uno si unisce al nervo auricolare posteriore del nervo faciale, mentre l'altro si distribuisce a parte della cute del padiglione auricolare (conca, trago) e al meato acustico esterno.

La Transcutaneous Vagus Nerve Stimulation (t-VNS) è un un metodo terapeutico che prevede la stimolazione elettrica dei rami auricolari del nervo vago. Si è sviluppata nell’ambito di una particolare forma di terapia non farmacologica: la Vagus Nerve Stimulation  - VNS.  Dal 1988 la stimolazione elettrica del n. vago  (VNS) viene utilizzata nel paziente “non responder” alla terapia farmacologica in corso di epilessia (indicazione validata negli USA dalla Food and Drug Administration nel 1997) e in quello affetto da depressione severa (FDA 2005). Un generatore di impulsi, impiantato sotto cute nella parete  toracica con un intervento chirurgico, invia segnali elettrici intermittenti al ramo cervicale del nervo vago di sinistra.

Questa forma di terapia rappresenta dunque una interessante possibilità di modulare le funzioni di quello che sempre più frequentemente viene definito “sistema vagale”.

Facendo una ricerca su Medline, la banca dati bibliografica della US National Library of Medicine, limitando la ricerca alla voce Vagus Nerve Stimulation,  si trovano numerosi riferimenti a studi sui meccanismi neurobiologici della stimolazione vagale che hanno o possono avere un riscontro terapeutico.

Le azioni validate o in corso di studio sono: antiepilettica, antidepressiva, antinfiammatoria, analgesica, neurotrofico protettiva nel danno vascolare centrale, ansiolitica, azione sulla funzione cardiaca (ischemia miocardica, insufficienza cardiaca, turbe del ritmo), azione metabolica favorente il calo ponderale, azione sul comportamento alimentare. Ancora in fase di studio ma estremamente promettenti sono gli studi  che riguardano il tinnitus, le alterazioni dei sistemi dopaminergici nel Parkinson, le turbe cognitive e della memoria associativa nel paziente anziano.

La VNS non è però priva di effetti collaterali, quali dispnea, raucedine,  tosse, disfagia; la stimolazione del vago dx può provocare bradicardia e per questo non viene mai praticata.

Al fine di minimizzare gli effetti negativi di tale procedimento e per migliorare la compliance alla terapia alcuni ricercatori hanno proposto la t-VNS (transcutaneous Vagus Nerve Stimulation) praticata sul padiglione auricolare.

La possibilità di raggiungere gli stessi effetti terapeutici della VNS, con una stimolazione non invasiva e di più facile applicazione, apre nuove interessanti prospettive per questa disciplina. Nel contempo lo studio dei meccanismi neurobiologici che ne stanno alla base permette di comprendere anche gli effetti terapeutici già conosciuti dell’Auricoloterapia, favorendo la nascita di un approccio integrato alla stimolazione terapeutica del padiglione, definita dal nostro gruppo di studio Neuromodulazione Auricolare.

Mappe centrali e rappresentazione auricolare, mito o realtà.

Uno degli aspetti peculiari della Neuromodulazione Auricolare è la nuova interpretazione che viene proposta del concetto di mappa auricolare. I punti salienti di questo modello possono essere cosi sintetizzati:  

- Sul padiglione abbiamo una rappresentazione precisa e puntuale (topografica e somatotopica) delle mappe centrali del mondo esterno, però soltanto del dolore e della propriocezione. Anche il dolore viscerale (mondo interno) ha una rappresentazione topografica, ma più vaga e meno precisa.

- L’estensione della rappresentazione auricolare è legata alla ricchezza dell’innervazione periferica somatica e viscerale.

- I punti corrispondenti sulla “mappa” auricolare si individuano con il “test del dolore alla pressione” e sono chiamati “Punti neuroriflessi”. Sul padiglione auricolare si possono trovare dei punti e/o zone che non veicolano alcuna informazione somatotopica. Sono punti ad azione generale, psichica, di riequilibrio di funzioni dell’organismo, sintomatici (rappresentano in un certo senso il mondo interno), sono positivi al “test della resistenza elettrica cutanea”. Sono chiamati “Punti Funzionali” e sono stati individuati con un procedimento empirico - clinico.

- La stimolazione di questi punti e/o zone ha una azione terapeutica.

Stimolazione terapeutica del padiglione auricolare: una scelta razionale.

Il modello terapeutico della Neuromodulazione Auricolare prevede diverse modalità di stimolazione del padiglione che provengono dall’esperienza clinica dell’Auricoloterapia e della t-VNS.

La stimolazione è mediata dalla cute che possiede una ricca innervazione, mentre la cartilagine auricolare non possiede terminazioni nervose. L’epidermide del padiglione è un epitelio pavimentoso composto cheratinizzato, contiene cellule di Langerhans e di Merkel, a cui sono associate fibre nervose mieliniche. Nel sottile strato dermico sono presenti terminazioni nervose libere, mieliniche e amieliniche. Rispondono a stimoli termici di moderata intensità, lievi stimolazioni tattili, stimolazioni lesive calde, fredde o deformanti (nocicettori unimodali), stimoli lesivi di diverso tipo (nocicettori polimodali). I dati dell’anatomia microscopica forniscono il quadro su cui inserire in maniera razionale le diverse forme terapeutiche utilizzate. Gli studi neurofisiologici sulla t-VNS sottolineano che, per attivare il sistema vagale, la stimolazione elettrica transcutanea (senza infissione di ago) debba possedere specifici parametri (forma d’onda, intensità, frequenza, durata) capaci di stimolare le fibre mieliniche Aβ che originano dai dischi di Merkel. Queste terminazioni rispondono prevalentemente a stimoli pressori. Le zone auricolari innervate dal vago sono la zona della conca superiore (100% vagale), la radice dell’elice (punto zero)  e parte della fossa triangolare (punto o zona Shen Men). Ne deriva che la modulazione vagale privilegia una stimolazione elettrica transcutanea e pressoria. Viene praticata dal terapeuta nel suo studio o a domicilio, dallo stesso paziente come autoterapia, o da un operatore sanitario formato su questo metodo. La stimolazione pressoria continua nel tempo viene praticata sempre dal paziente con lievi stimolazioni portate su microsfere vegetali (semi di vaccaria), metalliche o di altro materiale, tenute in situ sul padiglione da un cerottino dedicato.  Il padiglione auricolare è innervato anche da rami del trigemino e del plesso cervicale, per cui è probabile che le terminazioni nervose libere presenti del derma, debbano essere stimolate in maniera differente. Nella terapia delle patologie dolorose, dove i punti auricolari sono disposti secondo una precisa distribuzione topografica, la stimolazione si effettua con aghi a semipermanenza leggermente più invasivi (0,6 – 0,9 – 1,2 mm), anch’essi tenuti in situ da un cerotto per giorni o anche settimane. Gli stessi punti vengono stimolati elettricamente secondo parametri diversi da quelli utilizzati nella stimolazione vagale.

Conclusioni e prospettive future.

La neuromodulazione auricolare rappresenta una interessante possibilità di modulare le funzioni di quello che sempre più frequentemente viene definito “sistema vagale”. Nel 2012 sulla rivista “Frontiers in endocrinology” è apparso un articolo dal titolo “The conductor of autonomic orchestra”, in cui l’autore Aaron Vinik  ha voluto sottolineare il ruolo centrale del nervo vago nella regolazione di molteplici funzioni del nostro organismo. Il tono vagale è ormai considerato unanimemente come un importante indicatore psicofisiologico di molti aspetti del comportamento e dello stato psico-emotivo dell’individuo.

Stephen Porges, neuroscienziato e psicofisiologo di Chicago, ha proposto nel 1994 la sua ormai classica ”teoria polivagale”. Questa prevede che il Vago si possa dividere in due componenti: mielinico (complesso ventro-vagale, nucleo ambiguo)  e amielinico (complesso dorso-vagale, nucleo motore dorsale), diversi  tra loro sul versante neuroanatomico, filogenetico, neurofisiologico e funzionale. Il vago mielinico interviene nel controllo degli stati affettivi e del  comportamento sociale (Sistema delle relazioni sociali).

Il vago in toto, sempre secondo la teoria polivagale, svolge un ruolo primario nella risposta di stress e di rilassamento. La possibilità di modulare il sistema vagale tramite la stimolazione auricolare permette non solo di attivare i meccanismi neurobiologici - terapeutici di cui abbiamo precedentemente parlato, ma anche di ottimizzare  i meccanismi dello stress, rimanere nell’ambito dell’eustress e non precipitare nella condizione di stress cronico. Questo significa mantenere lo stato di salute, nell’ottica di quella che viene definita “medicina del ben-essere”.

* Prof. Alessio Pirino

Professore associato di Anatomia Umana, Dipartimento di Scienze Biomediche, Università di Sassari.

Specialista in Allergologia e Immunologia Clinica.

Perfezionato in Agopuntura.

Docente di Anatomia Umana nel Corso di Laurea magistrale in Odontoiatria e protesi dentaria.

Docente di Anatomia Umana nel Corso di Laurea magistrale in Medicina e Chirurgia.

Docente di Anatomia funzionale dell’apparato locomotore nel Corso di Laurea in Fisioterapia.

Direttore del Centro di Ricerca sulla Neuromodulazione Auricolare e sulle Terapie Complementari – CERNATEC.

Direttore del master Universitario di II livello in "Agopuntura antalgica".

Direttore del Corso di Alta Formazione in Agopuntura auricolare clinica.

Direttore del Corso di Perfezionamento in Neuromodulazione Auricolare nelle Professioni Sanitarie.

Direttore del Corso di Perfezionamento in Tecniche non invasive in Medicina Estetica.

* Dott. Giancarlo Bazzoni

Medico Chirurgo

Esperto di Agopuntura e Auricoloterapia

Perfezionato in Dietologia e Nutrizione clinica

Direttore della International Medical School of Auricular Acupuncture  GSATN  Cagliari - Roma- Athens – Barcelona

Docente F.I.S.A. Federazione Italiana delle Società di Agopuntura

Docente a contratto nella Facoltà di Medicina e Chirurgia dell’Università di Brescia – Corso di Perfezionamento in Agopuntura e MTC

Membro del  Centro di Ricerca sulla Neuromodulazione Auricolare e sulle Terapie Complementari – CERNATEC.

Coordinatore didattico del Corso di Alta Formazione in Agopuntura auricolare clinica.

Coordinatore didattico del Corso di Perfezionamento in Neuromodulazione Auricolare nelle Professioni Sanitarie