Embolia gassosa da rimozione CVC? Quanti conoscono e applicano il protocollo per ridurrne i rischi?

L’embolia gassosa è una complicanza potenzialmente grave dell’uso del catetere venoso centrale (CVC). Sebbene l’inserimento del CVC sia solitamente eseguito da uno specialista qualificato, l’estrazione è spesso affidata a membri junior del personale. Questa complicanza può essere facilmente prevenuta seguendo alcune semplici misure descritte nelle linee guida comuni.

Il sistema sanitario moderno si basa ampiamente sui cateteri venosi centrali (CVC), sia nelle unità di terapia intensiva (ICU), nei reparti generali, sia per trattamenti a lungo termine come l'emodialisi. La prevalenza dei CVC nei pazienti anziani è stata stimata intorno al 24% nei reparti generali e circa al 60% nelle ICU.

Sebbene il numero totale di CVC al di fuori delle ICU sia superiore a quello nelle ICU, il tasso di utilizzo dei CVC nei reparti non di terapia intensiva è inferiore. L’uso dei CVC è associato a diverse complicanze durante l'inserimento, la manutenzione e la rimozione, tra cui sanguinamento, infezioni, pneumotorace, aritmie e trombosi. L'embolia gassosa è un'altra complicanza ben nota del CVC, caratterizzata da vari sintomi e livelli di gravità. Possono essere potenzialmente colpiti i sistemi cardiovascolare, respiratorio e neurologico. La pressione negativa intratoracica durante l'inspirazione e la bassa pressione venosa centrale favoriscono l'ingresso di aria nella struttura venosa; inoltre, la connessione tra sistemi venoso e arterioso può portare a un'embolia arteriosa. La prevalenza dell'embolia gassosa associata al CVC è sconosciuta, probabilmente a causa di sintomi non specifici, difficoltà nella diagnosi e sottostima dei casi.
Un rapporto clinico nazionale pubblicato nel 2015 nel Nuovo Galles del Sud, Australia, ha indicato che nelle ICU degli ospedali pubblici vengono inseriti annualmente oltre 15.000 CVC. In un periodo di 3 anni, sono stati riportati 14 casi di embolia gassosa correlati alla gestione del CVC. L'incidenza di embolia gassosa associata alla rimozione dei CVC era significativamente più alta rispetto a quella associata all'inserimento del catetere (rispettivamente 64% contro 21%). Un'analisi retrospettiva pubblicata da Vesely T.M. della Washington University School of Medicine, negli Stati Uniti, ha riscontrato un'incidenza di embolia gassosa durante l'inserimento del CVC dello 0,13% (in 15 su 11.583 pazienti). Presso il Johns Hopkins Hospital di Baltimore, Maryland, Stati Uniti, sono stati segnalati 6–10 eventi di embolia gassosa all'anno come risultato della rimozione del CVC.
L’embolia gassosa correlata al CVC è una condizione che mette a rischio la vita. Uno studio prospettico condotto dal 1993 al 2004 ha rivelato che l'embolia gassosa iatrogena era associata a un tasso di mortalità a un anno del 21%. Risultati simili sono stati riportati in uno studio pubblicato nel 2016, in cui è stato affermato che la mortalità si verifica nel 21,7% dei pazienti con embolia gassosa cerebrale correlata al CVC.
Le raccomandazioni sulle migliori pratiche per ridurre il rischio di embolia gassosa sono state pubblicate in precedenza, basandosi sull'opinione degli esperti. È raccomandato mantenere il paziente in posizione di Trendelenburg o almeno supina durante l'inserimento e la rimozione di un CVC (la posizione di Trendelenburg inversa è raccomandata per il CVC femorale). L’uso della manovra di Valsalva o, in alternativa, la rimozione del catetere durante l'espirazione attiva riduce il rischio di embolia gassosa durante l'inserimento e l'estrazione del CVC. Alcuni autori consigliano di idratare il paziente per mantenere la pressione venosa centrale prima della rimozione del CVC. Dopo la procedura, è consigliato applicare una medicazione ermetica e far rimanere il paziente a riposo a letto per 30 minuti.

È importante notare che l’inserimento del CVC è solitamente effettuato da uno specialista esperto, mentre in molti centri medici la rimozione del CVC è affidata a medici junior, tirocinanti e infermieri. Secondo i dati pubblicati precedentemente, la prevalenza di embolia gassosa associata alla rimozione del CVC è alta. Come riportato dalla Clinical Commission of Australia, i tassi di incidenza e mortalità associati all’embolia gassosa dopo l'estrazione del CVC erano persino più elevati rispetto a quelli associati all'inserimento del catetere. Inoltre, questa complicanza fatale è facilmente prevenibile. Considerando questi fatti, abbiamo condotto un sondaggio tra gli operatori sanitari delle unità non di terapia intensiva del nostro ospedale per valutare la loro conoscenza riguardo alla prevenzione dell’embolia gassosa durante la rimozione del CVC.

E’ stato condotto un sondaggio in un singolo centro per valutare conoscenze e pratiche relative alla prevenzione dell’embolia gassosa associata alla rimozione del CVC tra gli operatori sanitari delle unità non di terapia intensiva.
Le risposte corrette al questionario sono state stabilite in base alle raccomandazioni sulle migliori pratiche per la rimozione del CVC. Confrontando il totale delle risposte corrette tra le diverse categorie di gruppi, i fattori che predicevano il livello di conoscenza sono stati identificati utilizzando un test t per campioni indipendenti.
Dei 156 intervistati, un terzo non era a conoscenza dell’embolia gassosa come complicanza dell’estrazione del CVC. Quasi l'80% ignorava l’esistenza di un protocollo per la rimozione del CVC. Quasi la metà degli intervistati non seguiva le linee guida riguardanti la posizione del paziente durante la rimozione del CVC, il 72% non richiedeva al paziente di eseguire la manovra di Valsalva durante la procedura e il 54% non chiedeva al paziente di rimanere in posizione supina dopo la procedura. L’aderenza al protocollo era correlata all’esperienza professionale, risultando inferiore tra coloro con esperienza inferiore a 1 anno e, in particolare, tra gli specializzandi.

Il sondaggio ha rivelato una consapevolezza inadeguatamente bassa del rischio di embolia gassosa associato alla rimozione del CVC e una scarsa familiarità con le raccomandazioni sulle migliori pratiche tra gli operatori sanitari delle unità non di terapia intensiva. È emerso che il personale con esperienza inferiore a 1 anno, inclusi gli specializzandi, aveva un livello di conoscenza più basso. Questi risultati sottolineano l’importanza di sviluppare e distribuire un protocollo interno ospedaliero e di integrare un intervento educativo all’interno di un programma di tirocinio preliminare.

Da: Karlinskaya, Maria, Scharf, Liad & Sarid, Nadav. (2024). Knowledge and Practices Regarding Prevention of Central Venous Catheter Removal-Associated Air Embolism: A Survey of Nonintensive Care Unit Medical and Nursing Staff. Journal of Patient Safety, Advance on-line publication. Retrieved from http://ovidsp.ovid.com/ovidweb.cgi?T=JS&PAGE=reference&D=ovftz4&NEWS=N&AN=01209203-900000000-98637. https://doi.org/10.1097/PTS.0000000000001287