La Corte di Cassazione sentenzia: se non hai scritto… non hai fatto

Partiamo da una recente sentenza per poter parlare di Cartella clinica e Cartella Infermieristica e delle responsabilità che entrambe comportano sul piano legale.

La sentenza è la n. 6209 del 31 marzo 2016.

Il Caso

Il luogo della vicenda è la sala parto, la gravidanza è a termine, contrariamente a quanto il ginecologo aveva precedentemente deciso, ovvero optare per un parto spontaneo considerato che non vi fosse nessuna controindicazione, si procede con un cesareo.

La nascitura però, nell'immediatezza subisce un'ipossia prenatale con conseguenti lesioni tali da determinare tetraparesi e danni neurologici permanenti.

I genitori chiedono il risarcimento danni alla struttura sanitaria.

Il Tribunale di primo Grado e la Corte di Appello respingono la domanda di risarcimento avanzata, non avendo ravvisato, dopo aver esaminato le perizie, nessuna negligenza, né nella fase pre – parto , né nella fase post partum.

Non c'è quindi, per i due gradi di giudizio, nessun nesso causale tra l'operato dei sanitari ed il danno riportato dalla nascitura.

Il contratto extracontrattuale che intercorre tra gli il paziente e la struttura sanitaria, prevede che l'onere probatorio spetti a quest'ultimo.

Ma al terzo grado di giudizio, siamo in Corte di Cassazione, i precedenti giudizi vengono ribaltati.

La responsabilità extracontrattuale di cui sopra, vine incanalata nell'alveo della responsabilità contrattuale, con il ribaltamento dell'onere probatorio, ovvero mentre al paziente spetta solo dimostrare di aver subito un danno, spetta alla struttura sanitaria l'intero onere della prova, e quindi dimostrare che tutto è stato fatto in maniera corretta e secondo protocolli universalmente riconosciuti.

Proprio in questo iter la Corte di Cassazione trova una falla: l'incompletezza della Cartella

clinica.

La cartella clinica inerente alla vicenda risulta incompleta, contiene un vuoto temporale di sei ore, le sei ore corrispondenti al momento in cui la nascitura subisce il danno neurologico.

Il vuoto temporale non permette quindi di ricostruire il percorso assistenziale e terapeutico della neonata, non si ravvede nessun intervento fatto, questo si traduce per la Corte di Cassazione nel non aver fatto.

Per cui, anche qualora i sanitari avessero eseguito tutti gli interventi correttamente, non avendo scritto niente di quanto fatto, non possono dimostrarlo, non hanno la prova della loro innocenza, quindi sono allo stesso modo colpevoli. I genitori della nascitura, per la Cassazione, hanno diritto al risarcimento.

La Cartella Clinica

La Cartella clinica è un atto pubblico, è il documento che raccoglie tutte le informazioni atte a determinare il percorso terapeutico – diagnostico del paziente.

Affidata alla responsabilità del medico, accompagna il paziente in tutto il percorso dal ricovero alla dimissione; raccoglie tutte le informazioni riguardanti il paziente, ordinate cronologicamente, dall'anamnesi all'esame oggettivo, a tutte le attività diagnostico terapeutiche praticate. Va compilata tempestivamente e deve essere conforme alla realtà.

La responsabilità della regolare compilazione, dalla tenuta alla custodia, fino alla consegna nell'archivio centrale dell'azienda, spetta al Direttore dell'Unità Operativa, che deve vigilare sull'esattezza delle informazioni, su diagnosi e terapia praticata.

Al Direttore Sanitario, compete il controllo, una volta depositata in archivio centrale, e sotto la sua responsabilità viene rilasciata agli aventi diritto.

La cartella clinica assolve diverse funzioni, tra cui:

fornire una base informativa per consapevoli decisioni clinico assistenziali;

consentire la tracciabilità delle attività svolte e la cronologia delle stesse;

facilitare l'integrazione delle diverse discipline multiprofessionali;

costituire fonte informativa per studi scientifici, attività di formazione ed aggiornamento, valutazione delle attività formative, rilevazioni statistiche, farmaco vigilanza, gestione del budget.

Per il formato cartaceo, i fogli devono essere autorizzati dalla Direzione Sanitaria, numerati ed intestati con il codice della cartella ed il nome del paziente.

I requisiti sono: accuratezza, leggibilità e chiarezza; completezza e pertinenza; veridicità e tracciabilità; deve tutelare e garantire la riservatezza e la privacy del paziente; contenere il consenso informato; essere accessibile e disponibile agli aventi diritto; contenere alla dimissione elementi che permettano il percorso di continuità assistenziale.

E' importante che risponda alle esigenze di una buona governance per due fondamentali motivi: uno medico- legale, la corretta compilazione offre in caso di controversie una tesi a favore della correttezza delle azioni del sanitario, l'altro è che la corretta compilazione è importante per la prevenzione di Errori e condotte di mal practice.

Codice di deontologia medica del 2006, art 15: “nella compilazione della cartella clinica il medico è tenuto alla massima diligenza, alla più responsabile cura, alla più attenta e scientificamente corretta informazione dei dati ed alla più responsabile formulazione dei giudizi”.

A corredo della cartella clinica abbiamo la Cartella Infermieristica, la rappresentazione in forma scritta degli atti compiuti dagli infermieri in relazione a una determinata persona, dei rilievi effettuati sulla medesima, delle informazioni raccolte, nonché dei dati di carattere progettuale inerenti la pianificazione dell'intervento assistenziale di competenza infermieristica e delle connesse valutazioni (NOTA D. Roudriguez- A. Aprile in Medicina legale per gli infermieri – Carrocci Faber 2004 p.)

In quanto parte integrante della cartella clinica che è un atto pubblico di fede privilegiata , è anch'essa un atto pubblico.

Nonostante l'infermiere sia un incaricato di pubblico servizio e non un pubblico ufficiale, diventa tale nel momento in cui redige la cartella infermieristica, (DPR 384 del 1990, la cartella infermieristica viene riconosciuta come atto pubblico in senso lato, in quanto redatta da incaricato di pubblico servizio nell'esercizio delle sue funzioni).

La cartella infermieristica è lo strumento attraverso cui l'infermiere documenta il suo processo di pianificazione assistenziale e la sua attuazione.

I requisiti, così come la cartella clinica sono: accuratezza, veridicità, chiarezza, completezza, pertinenza, rintracciabilità.

La strutturazione della cartella infermieristica prevede l'adozione di un modello di riferimento, attualmente in Italia il più diffuso è il modello secondo Virginia Henderson, modello su bisogni.

Comprende: raccolta dati, identificazione dei bisogni mediante la diagnosi infermieristica, la definizione degli obiettivi, la prescrizione degli interventi, l'attuazione e la registrazione di questi e la loro valutazione.

Come per la cartella clinica, anche per la cartella infermieristica vale lo stesso principio di completezza, il professionista in caso di controversia, in un rapporto di tipo contrattuale, in cui tocca al sanitario l'onere probatorio, solo compilando accuratamente la cartella infermieristica può dimostrare di aver mantenuto un comportamento assistenziale corretto, e di essersi attenuto a protocolli condivisi.

SCRIVERE E DOCUMENTARE è FONDAMENTALE.

E' la stessa normativa a sancire l'obbligo di compilare la documentazione relativa all'assistenza praticata; la legge n.42 del 26/02/1999 definisce due importanti elementi della professione infermieristica:

la sostituzione della definizione di “professione sanitaria ausiliaria” con quella di “professione sanitaria”;

l'abolizione del mansionario (DPR 225/74)

Dal punto di vista Giurisprudenziale, chi compila la cartella clinica ed infermieristica è soggetto agli stessi obblighi e dal punto di vista penale e civile, nel momento in cui si riscontrano scorrettezze i sanitari incorrono negli stessi reati.

Violazioni norme penali

Falso materiale: art. 476 c.p., chi falsifica un atto pubblico, tutto o i parte è punito con reclusione che va da uno a sei anni.

Falso ideologico: art 479 c.p., consiste nell'annotare qualcosa di differente rispetto alla realtà fattuale, chi produce falso ideologico soggiace alla pena di cui sopra.

Rifiuto/ omissione atti d'ufficio: art 328 c.p., rifiutare un atto del proprio ufficio, in questo caso rifiutarsi di compilare la cartella clinica o infermieristica incorre in reato con una pena che va da 6 mesi a due anni.

Le “carenze” che si possono riscontrare durante la compilazione, come imprecisioni ed omissioni, da sole non costituiscono reato, ma possono comportare un addebito di responsabilità a titolo di colpa in caso di lesione all'integrità psico fisica del paziente.

Il breve excursus che abbiamo compiuto, partendo dalla sentenza, ha avuto lo scopo di rinfrescarci la memoria per sommi capi sulle caratteristiche di cartella clinica ed infermieristica, e sull'importanza di DOCUMENTARE SEMPRE, questo è una garanzia per tutte le parti coinvolte, per il paziente e per il professionista.

Fonte: Cartella clinica e responsabilità medica: se incompleta a chi l’onere della prova?

Fonte: La cartella clinica: dalla corsia al tribunale (Tesi di Master in infermieristica legale e forense, Dott. ssa Chiara D'angelo)