Infermieri. Quali antibiotici somministrare tramite accesso venoso periferico e quali in centrale?

Il posizionamento di un catetere venoso periferico è indicato quando è richiesto un accesso venoso, a breve o medio termine, per l’infusione di una soluzione compatibile con vena periferica.

I CVP comprendono le agocannule (entro i 6 cm), le agocannule lunghe o mini-Midline (6-15 cm) ed i Midline (20-25 cm). L’evoluzione delle necessità terapeutiche dei pazienti e dei dispositivi vascolari ha determinato una revisione delle indicazioni d’uso e i risultati preliminari della Consensus Euro- pean Recommendations for the Proper indication and Use of Peripheral venous access (ERPIUP 2018), riportano nuove indicazioni per l’accesso periferico:

• utilizzo per un periodo inferiore ad 1 settimana: l’indicazione è l’agocannula periferica corta se è disponibile il patrimonio venoso superficiale. In caso di paziente con accesso vascolare difficile, trova indicazione un mini-Midline (cannula periferica lunga), anche per un periodo inferiore a 7 giorni;
• utilizzo per un intervallo compreso fra i 7 e 28 giorni: il device indicato è il mini-Midline;
• utilizzo per un periodo di 4 settimane: si consiglia il Midline (utilizzabile sia in ambito ospedaliero che territoriale).

L'accesso periferico è generalmente più facile da ottenere e meno doloroso dell'accesso cen- trale. Nei pazienti che assumono anticoagulanti, l'accesso periferico consente la compressione di- retta dei siti di puntura e un minor numero di complicanze legate all'ematoma rispetto ai siti utilizzati per i cateteri venosi centrali.

Ci sono poche controindicazioni al posizionamento dei cateteri venosi periferici. La maggior parte riguarda problemi d’incannulamento in un sito specifico. Alcuni clinici ritengono che il posizio- namento del catetere venoso periferico su di un arto con un significativo deficit motorio e/o sensoriale sia relativamente controindicato. Tuttavia, non vi è alcuna chiara evidenza che il posizionamento di routine di un catetere endovenoso periferico corto aumenti tale rischio di base, specialmente negli arti superiori (Saseedharan S. & Bhargava S., 2012; Pandolfi M., et al., 1968).

Il posizionamento di un catetere venoso periferico in un arto con un deficit sensoriale significativo può ritardare il rilevamento di infiltrazioni di liquidi o farmaci se il paziente non è in grado di percepire il disagio causato dallo stravaso. Secondo dati osservazionali, i fattori associati alla difficoltà di posizionare un catetere vascolare periferico in un adulto includono l’obesità, il sottopeso, l’inesperienza clinica e il giudizio medico di accesso venoso periferico difficoltoso (Sebbane M. et al, 2013; Juvin P et al, 2003; Jacobson AF & Winslow EH, 2005).

Seppure il cateterismo venoso centrale sia spesso responsabile delle complicanze più gravi, i dati della recente letteratura riportano un’inaccettabile percentuale di complicanze correlate al cateterismo venoso periferico che si traducono in disagio per la persona assistita, caregivers e il sistema sanitario (Robert E. Helm,2015). Le più frequenti sono la flebite, lo stravaso, l’ematoma, la dislocazione e l’occlusione. Questo rischio può essere ridotto evitando il posizionamento di CVP agli arti inferiori, riducendo al minimo il movimento del catetere, scegliendo il calibro del catetere più piccolo compatibilmente alle necessità terapeutiche e rimuovendolo appena non più necessario (EPIC 3, 2014). Cateteri posizionati in circostanze di emergenza sono più inclini a complicazioni.

Le complicanze meno comuni sono l'embolia venosa, la necrosi cutanea (Kagel & Rayan, 2004), la lesione del nervo, il danno arterioso, il danno tendineo e la formazione di aneurisma venoso. Oltre il 50% delle agocannule si complicano prima della fine del loro utilizzo (Robert E., Helm 2015).

Strumenti per la localizzazione delle vene 

Il personale che provvede all’inserzione dei cateteri venosi periferici e centrali deve possedere un training specifico sulle tecniche di visualizzazione delle vene, conoscerne i benefici ed i limiti. Quando nessuna vena è facilmente visibile o palpabile, può essere utilizzato un dispositivo di transilluminazione per localizzare le vene per l'incannulamento.

Il Near Infra Red (NIR) (INS 2016) consente la visualizzazione delle vene superficiali (inferiori ai 7 mm di profondità) utilizzando la luce a infrarossi, che riflette il tessuto circostante le vene, ma non la vena stessa; altri dispositivi utilizzano una frequenza di luce che fa sì che il sangue venoso deossigenato appaia più scuro dei tessuti circostanti.

L’utilizzo della puntura ecoguidata è fortemente raccomandato per qualsiasi accesso a vene profonde (> 7 mm) (INS 2016). Tutte le recenti linee guida e le più importanti Società Scientifiche (es. INS 2016, ESPEN, Cochrane 2015, AHRQ 2015) indicano l’utilizzo dell’ecoguida nell’accesso venoso centrale di fondamentale importanza per:

• la scelta della vena;
• la venipuntura;
• la corretta direzione della guida metallica e del catetere;
• l’esclusione delle complicanze (puntura arteriosa, ematoma, pneumotorace);
• la verifica della posizione della punta;
• la diagnosi di complicanze tardive quali la trombosi.

Analgesia locale 

La venipuntura è una procedura dolorosa, per questo motivo è indicata l’anestesia locale prima di effettuarla.

Anestesia per infiltrazione 

Gli anestetici locali iniettati per via intradermica sono il metodo tradizionale di anestesia in un sito di puntura a rapida efficacia. Questo metodo riduce il dolore da venipuntura, ma comporta un'i- niezione separata che, a sua volta, può causare dolore, ansia e può distorcere l'anatomia del sito di puntura (Langham BT & Harrison DA, 1992; Kundu S, Achar S, 2002).

È consigliabile evitare gli anestetici con adrenalina, in quanto quest’ultima può causare venocostrizione (Smith DW et al, 1999). Nelle procedure più lunghe (cateteri tunnellizzati o Port), si raccomanda l’utilizzo di anestetici a lunga durata considerandone il tempo di onset più lungo.

Anestesia topica
L’anestesia Topica che si avvale di diverse formulazioni:

• miscela eutettica di lidocaina e prilocaina in crema: deve essere applicata secondo le indica- zioni riportate nella scheda tecnica, circa 60 minuti prima della venipuntura; si raccomanda la copertura con medicazione occlusiva;
• preparazione topica di lidocaina liposomiale che sembra avere un’efficacia simile alla miscela lidocaina e prilocaina, ma richiede solo 30 minuti per l’effetto anestetico;
• tetracaina, con diverse formulazioni, che deve essere applicata circa 60 minuti prima della venipuntura.

La gestione dell’analgesia locale (tipo di farmaco, modalità di somministrazione, operatore coinvolto nella fase esecutiva), dovrà essere prevista nella procedura aziendale che recepirà le linee di indirizzo regionali. La scelta del tipo di anestetico locale e della via di somministrazione sono di competenza medica.

Fissaggio del catetere 

Il fissaggio dei cateteri venosi con punti di sutura va evitato. Esistono numerosi presidi di fissaggio senza punti di sutura (sutureless device) appositamente creati per questa funzione e for- temente raccomandati dalle linee guida (INS, NICE). Un buon fissaggio evita la dislocazione, lo stravaso di liquidi e farmaci potenzialmente dannosi, diminuisce il rischio infettivo e trombotico (Sheppard K et al, 1999).

L’exit-site va protetto con una medicazione sterile, semimpermeabile trasparente, in poliure- tano (INS, 2016; EPIC, 2014); bisogna utilizzare, invece, una medicazione in garza sterile in caso di sudorazione profusa o di sanguinamento. Ai fini del monitoraggio, osservare attentamente l’exit-site quotidianamente e valutarlo secondo i criteri della visual exit scale score.

L’Algoritmo per la scelta dell’accesso venoso periferico:

La scelta del tipo di accesso venoso, periferico o centrale, dipende anche dal tipo di antibiotico da somministrare: