Farmaci. Dalla prescrizione orale e quella telefonica: quali responsabilità per l'infermiere

Benvenuti a "ResponsaInfermiere", la tua guida essenziale alla responsabilità professionale degli infermieri! Se sei un infermiere impegnato nel garantire cure di alta qualità e nel rispettare i più alti standard etici e legali, allora sei nel posto giusto. In questa rubrica, esploreremo insieme i principi fondamentali della responsabilità professionale, offrendo consigli pratici, casi studio e risorse preziose per affrontare ogni sfida sulla tua strada."

Leggi gli articoli di “ResponsaInfermiere” ogni lunedì, mercoledì e venerdì li trovi nella sezione Professione e Lavoro - Leggi e Sentenze. Preparati a elevare il tuo livello di professionalità e sicurezza nelle cure. Ricorda, essere un infermiere responsabile è fondamentale per il benessere dei pazienti e il rispetto della professione. All’interno della rubrica anche una sezione speciale dedicata alle ostetriche.

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La somministrazione dei farmaci è una delle attività a rischio di errore compiuta dall'infermiere. La letteratura internazionale riporta dati fortemente negativi per gli eventi avversi da farmaci. Le proiezioni delle casistiche internazionali applicate alla situazione italiana rivelano che su circa otto milioni di persone ricoverate ogni anno, 320 mila circa (il 4%,  sono dimesse dall'ospedale con danni o malattie dovuti a errori di terapia o a disservizi ospedalieri, con un numero di decessi che si aggirerebbe tra i trenta e i cinquantamila.

Per errore di terapia si intende ogni evento prevenibile che può causare o portare a un uso inappropriato del farmaco o a un pericolo per il paziente. Vengono fondamentalmente riconosciute cinque categorie di errore:

• errore di prescrizione,
• errore di trascrizione/interpretazione,
• Errore di preparazione
• Errore di distribuzione
• Errore di somministrazione

Vi sono particolari settori clinici che, per diversi motivi, sono a maggior rischio di errore la pediatria e la geriatria La pediatria sconta problemi legati al dosaggio dei farmaci e al loro calcolo, oltre che alla relativa disponibilità di collaborazione, la geriatria sconta invece problemi legati alla presenza di pazienti con una pluralità di patologie concomitanti e con il rischio di maggiori variazioni farma-cocinetiche dovute all'età e/o patologie concomitanti

Affinché l'infermiere possa legittimamente somministrare, si richiede la presenza della prescrizione medica. Assume una certa importanza ricordare che il verbo "prescrivere" deriva dal latino e significa letteralmente “scrivere prima".

Sia la precettistica medico legale sia la manualistica infermieristica hanno individuato gli elementi costitutivi e tipici di una prescrizione medica di farmaci.  Essa si compone dei seguenti elementi:

• il tipo di farmaco, intendendosi per tipo di farmaco il nome commerciale dello stesso e/o principio attivo
• il dosaggio, che può essere espresso in peso (g, mg), in volume (ml, cc), in unità internazionali, in millequivalenti ecc,
• i tempi di somministrazione, con cui sì intendono tre situazioni - orario di somministrazione, il tempo in cui un'infusione deve essere somministrata, evenienza spesso utile nelle terapie intensive, la data di scadenza, decisamente indispensabile in ambiente extraospedaliero
• la via di somministrazione, che deve essere compatibile con il livello di cultura e conoscenza professionale dell'infermiere
• la forma farmaceutica, che deve essere indicata in modo convenzionale (fiale, compresse, supposte ecc ),
• la sottoscrizione del medico, consistente nell'apposizione della data e della firma.

Alla prescrizione incompleta si equipara anche una prescrizione scritta con grafia poco leggibile.

Particolarmente interessante e utile risulta soffermarsi sul disposto del profilo professionale che specifica che "l'infermiere garantisce la corretta applicazione delle prescri­zioni diagnostico-terapeutiche".

È forse l'atto innovativo più coerente con il processo di professionalizzazione in atto e sicuramente anticipatore del nuovo sistema di abilitazione all'esercizio professionale, antitetico alla logica mansionariale basata essenzialmente sull'esecuzione di prescrizioni mediche. L'infermiere si rende garante di tutte le procedure, dettate dalla migliore letteratura e manualistica internazionale.  La letteratura infatti, a livello internazionale, ha già da molti anni sintetizzato nella formula delle 5 G, diventate da qualche anno le 6 G", la corretta procedura per la somministrazione dei farmaci.

Dalla regola delle "6 G" si evince che l'atto di somministrazione della terapia farmacologica è un atto unitario, sequenziale e cronologico. Atto unitario in quanto deve essere compiuto da una sola persona, facendo riferimento a prassi professionalmente scorrette, quali per esempio la somministrazione di farmaci precedentemente preparati da altro operatore, spesso a distanza di tempo inaccettabile, è necessario precisare che entrambi gli operatori hanno la responsabilità dell’operato.

Il principio dell'unitarietà dell'azione riconosce delle eccezioni: esse sono tassative e sono date dalle situazioni di emergenza, dall'attività di insegnamento agii studenti e dalle soluzioni con farmaci in infusione continua.

Dalla lettura della manualistica internazionale abbiamo osservato come, oltre a essere unitario, l'atto di somministrazione della terapia è anche da considerarsi consequenziale e cronologico, in relazione ovviamente alla conoscenza dei farmaci da somministrare, ovvero la "verifica della loro assunzione e sorveglianza sui loro effetti". La mancata conoscenza degli effetti dei farmaci, delle conseguenze e delle eventuali interazioni con altri farmaci in corso non è accettabile neanche da un punto di vista deontologico.

L’ atto di somministrazione della terapia può essere scomposto, da un punto di vista giuridico, in due distinti momenti l'atto di prescrizione e di competenza medica, e l'atto di somministrazione e di competenza infermieristica Se questi due momenti vengono tenuti separati, l'infermiere risponderà solamente degli errori legati alla  somministrazione.

La distinzione tra competenze mediche e infermieristiche può venir meno nelle situazioni di emergenza sia clinica che circostanziale, ovvero legate a situazioni contingenti In questo caso l'infermiere agisce di conseguenza, potendo somministrare farmaci senza prescrizione medica e non essendo punibile ai sensi dell'art 54 c p che regola lo stato di necessità.  

La responsabilità infermieristica è direttamente correlata al tipo di errore e al tipo di evento provocato. La maggior parte degli errori consiste nella prescrizione, nello scambio di pazienti, nel dosaggio o diluizione, nella via di somministrazione,  errori dunque che si sostanziano nella colpa professionale e nei suoi caratteri tipici della negligenza e dell'imperizia.

I reati a cui l'infermiere può andare più frequentemente incontro, in relazione agli errori sopra descritti, sono le lesioni personali e l'omicidio colposo

Diverso è il caso delle prescrizioni condizionate al verificarsi di un evento futuro  e incerto.  Le dizioni più comuni che si ritrovano nella prassi sono terapia  “al bisogno".

All'interno delle prescrizioni condizionate può essere utile operare una distinzione tra le prescrizioni condizionate basate su segni clinici rilevabili oggettivamente dall'infermiere, oppure su sintomi.

Nel primo caso la prescrizione rimane condizionata, ma è ancorata a segni clinici,  per esempio pressione arteriosa, temperatura corporea ecc, che l'infermiere può rilevare in modo oggettivo e completare la prescrizione del medico Sono quindi da considerare accettabili dizioni del tipo:

• somministrare una fiala dell'antipiretico x se la temperatura corporea supera °C",
• ·somministrare una fiala del diuretico x se la pressione arteriosa supera i valori mmHg" e similari

Più insidioso e pericoloso il secondo caso, la prescrizione condizionata a sintomi. Il  sintomo è infatti riferito dal paziente e non è quindi rilevabile oggettivamente dall'infermiere.  Esempio tipico riscontrato nella prassi “somministrare una fiala di morfina all'insorgere  del dolore" Compete in questo caso all'infermiere fare diagnosi di dolore, con tutto ciò che comporta la caduta in eventuali errori.  Essendo la diagnosi clinica un compito di stretta  competenza medica, non possiamo non sottolineare, oltreché la pericolosità, anche l'illegittimità di tale prassi.  L'infermiere che accetta di somministrare secondo questa prassi, si  sottopone alle stesse responsabilità del medico sui possibili errori di diagnosi e di terapia.

Una frequente fonte di responsabilità è data dall'errore di trascrizione dalla cartella clinica alla cartella infermieristica o al quaderno della terapia. Laddove la copiatura della terapia correttamente prescritta in cartella clinica risulti errata, l'infermiere risponderà per negligenza.

Altri errori frequenti sono dovuti alla somministrazione di terapia al paziente sbagliato o per una via diversa da quella prescritta, per un dosaggio maggiore o minore di quello prescritto.

Rimane  da  precisare  la legittimità  delle  prescrizioni  orali  e delle  prescrizioni telefoniche.

Quante volte vi siete trovati a ricevere indicazioni sulla terapia farmacologica da somministrare per telefono, magari da un medico che è reperibile, ed invece di recarsi in ospedale, preferisce darvi indicazioni da casa. Ed ancora, è abituale la prescrizione orale; vi sarà successo mille volte, che il medico, al volo, vi dica di somministrare il farmaco x, e che poi provvederà a scriverlo in terapia.

Ma quanto sono legittime le due pratiche? Parliamo di prescrizione orale e telefonica.

In merito non vi sono riferimenti normativi, né una giurisprudenza consolidata, dunque è utile fare riferimento alle precauzioni adottate in Inghilterra dall’United Kindom Central Council for Nursing, che precisano:

• La prescrizione orale può essere accettata solo il caso di emergenza
• La prescrizione telefonica, anche in situazione di emergenza, non è accettabile. Questa coinvolge l’infermiere in una pratica pericolosa per il paziente.

Nel primo caso, l’emergenza giustifica la prescrizione orale, perché il medico è presente, ha valutato il paziente ed ha fatto diagnosi, diversamente nel secondo caso, il medico non è presente, non visita il paziente, non ha fatto diagnosi, tanto che gli inglesi non la chiamano “prescrizione”, ma “istruzione telefonica”. Un’istruzione telefonica può essere tranquillamente essere negata in eventi avversi, che portano gli operatori sanitari davanti al giudice. Si riporta il caso di un medico che telefonicamente aveva prescritto un placebo che si stava aggravando e poi era deceduto. Il fatto che mancasse la prescrizione, aveva portato un problema probatorio importante.

Una pratica oggi perseguita e che può risolvere il problema, è la prescrizione secondo protocollo, ma a che condizioni?

Il protocollo deve essere inserito all’interno della cartella clinica, diventandone parte integrante e deve essere costituito di tutti gli elementi  di una prescrizione di terapia con particolare riguardo alla quantità di farmaci, tempo di somministrazione, dosaggio, etc.