La gestione del piede diabetico. Le nuove linee guida IWGDF: le novità

L'International Working Group on Diabetic Foot (IWGDF) ha pubblicato le nuove linee guida 2023 per la gestione del piede diabetico, un documento che offre un aggiornamento approfondito su una delle complicanze più serie del diabete mellito. Questo aggiornamento rappresenta un'occasione per affinare alcune delle raccomandazioni già consolidate, sottolineando la solidità delle evidenze emerse negli ultimi anni. Rispetto alle linee guida precedenti del 2019, le novità principali riguardano l’inclusione di studi clinici randomizzati, un’applicazione più rigorosa del metodo GRADE, una bibliografia più snella e attuale, e il rafforzamento della forza di alcune raccomandazioni.

Novità principali delle linee guida 2023

Le linee guida del 2023 hanno introdotto diversi cambiamenti metodologici e clinici. Le modifiche più rilevanti includono:

• Analisi di soli studi randomizzati: rispetto al 2019, il nuovo aggiornamento si concentra unicamente su studi clinici randomizzati per garantire maggiore affidabilità e rigore scientifico.
• Applicazione più precisa del metodo GRADE: questo sistema è stato utilizzato per valutare in modo più accurato la qualità delle prove a sostegno delle raccomandazioni, migliorando la trasparenza e la riproducibilità dei risultati.
• Bibliografia aggiornata: la nuova versione delle linee guida presenta una bibliografia più attuale e snella, concentrata sulle pubblicazioni più recenti e rilevanti.
• Aggiornamento della forza delle raccomandazioni: alcune raccomandazioni hanno visto un cambiamento della loro forza, passando da “bassa” a “condizionale”.

La grande novità: la linea guida sulla neuro-osteoartropatia di Charcot

Una delle principali novità introdotte nel 2023 è la pubblicazione di una linea guida specifica per la diagnosi e trattamento della neuro-osteoartropatia di Charcot, una complicanza severa del diabete che colpisce le persone affette da neuropatia diabetica senza la presenza di lesioni cutanee. Questa patologia, che porta alla distruzione delle articolazioni del piede, rappresenta una sfida per i clinici e richiede una gestione specializzata. Le nuove raccomandazioni si concentrano sull’importanza del monitoraggio della temperatura del piede e sull'uso precoce di tutori alti per scaricare il peso durante il periodo diagnostico, fino a confermare la diagnosi con esami strumentali come la risonanza magnetica. Il trattamento chirurgico può essere preso in considerazione solo in casi di instabilità articolare o deformità che aumentano il rischio di ulcera, oppure in presenza di dolore non gestibile con dispositivi non rimovibili.

L’importanza della prevenzione

Uno dei pilastri delle linee guida è la prevenzione delle ulcere, che rappresentano la complicanza più comune e temibile del piede diabetico. Il documento raccomanda un’attenta educazione del paziente e strategie di autogestione come:

• Controllo giornaliero dei piedi: ispezione quotidiana delle condizioni del piede, con attenzione particolare alle aree soggette a ulcerazioni, come avampiede e tallone.
• Igiene quotidiana: lavare i piedi con acqua tiepida (mai superiore ai 37°C), evitando pediluvi troppo lunghi, fonti di calore dirette e sali da bagno che potrebbero disidratare la pelle.
• Cura delle callosità e delle unghie: affidare la gestione delle callosità a un podologo e utilizzare forbici a punta arrotondata per evitare traumi alle unghie.
• Calzature adeguate: indossare sempre scarpe chiuse, comode e senza cuciture interne, preferibilmente con suole ammortizzanti e senza tacchi. Le scarpe devono essere controllate regolarmente per verificare l’assenza di corpi estranei all’interno.

Classificazione del rischio: stratificazione dei pazienti

Le linee guida del 2023 confermano la suddivisione dei pazienti diabetici in quattro categorie di rischio per lo sviluppo di ulcere, basata sulla presenza o assenza di neuropatia sensitiva e/o arteriopatia periferica. In base alla categoria, cambiano la frequenza del monitoraggio e la gestione preventiva:

• Molto basso rischio: assenza di neuropatia o arteriopatia, con follow-up annuale.
• Basso rischio: presenza di neuropatia o arteriopatia, con monitoraggio ogni 6-12 mesi.
• Moderato rischio: neuropatia e arteriopatia, o una delle due con deformità plantare, con monitoraggi ogni 3-6 mesi.
• Alto rischio: neuropatia o arteriopatia e uno o più fattori aggiuntivi (ulcere pregresse, amputazioni, insufficienza renale), con follow-up mensile o trimestrale.

Le linee guida 2023 confermano inoltre l'utilizzo del sistema SINBAD per classificare le ulcere, ma introducono il sistema WIfI (Wound, Ischaemia, foot Infection) come alternativa valida in contesti clinici più complessi, dove il personale sanitario è sufficientemente esperto.

Trattamento delle ulcere del piede diabetico

Le linee guida 2023 ribadiscono l’importanza di un approccio multidisciplinare per la gestione delle ulcere diabetiche, che coinvolge diverse figure professionali tra cui diabetologi, infermieri, podologi e chirurghi vascolari. Tra le raccomandazioni per il trattamento delle ulcere spiccano:

• Detersione e sbrigliamento: la pulizia dell'ulcera con soluzione fisiologica e la rimozione del tessuto necrotico (sbrigliamento) sono essenziali per promuovere la guarigione. Le linee guida del 2023 includono nuove evidenze sull'efficacia dello sbrigliamento enzimatico come alternativa in assenza di competenze per quello chirurgico.
• Medicazioni avanzate: l’uso di schiume, idrocolloidi, idrogel e film semipermeabili continua a essere raccomandato, in quanto mantengono l'ulcera umida e favoriscono la rigenerazione tissutale. Tuttavia, viene sconsigliato l’utilizzo di medicazioni antimicrobiche o a base di sostanze come argento o miele, poiché non vi sono evidenze sufficienti sulla loro efficacia.

Tecniche di scarico (offloading)

Il offloading è uno dei trattamenti più efficaci per le ulcere neuropatiche. Le linee guida continuano a raccomandare l’uso di dispositivi non rimovibili per ridurre la pressione sull’ulcera, con un tasso di guarigione che raggiunge fino al 73%. Inoltre, viene evidenziato il ruolo di interventi chirurgici come l’allungamento del tendine d'Achille o la resezione della testa metatarsale nei casi in cui le tecniche conservative falliscano.

Antibioticoterapia e chirurgia

L'infezione rappresenta una delle complicanze più comuni delle ulcere del piede diabetico, con circa il 50-60% delle lesioni che si infettano. Le linee guida continuano a utilizzare la classificazione IDSA/IWGDF per valutare la gravità delle infezioni e guidare la scelta della terapia antibiotica, che varia da trattamenti orali per le infezioni lievi a terapie parenterali e chirurgiche per le infezioni gravi. La chirurgia può essere necessaria per rimuovere il tessuto infetto o ischemico e prevenire l'amputazione.

Le linee guida del 2023 dell'IWGDF rappresentano un importante aggiornamento nella gestione del piede diabetico, mantenendo un equilibrio tra consolidamento delle pratiche cliniche efficaci e l'introduzione di nuove raccomandazioni basate su evidenze più recenti. La maggiore attenzione alla neuro-osteoartropatia di Charcot e l’approccio più rigoroso nell'analisi degli studi clinici rafforzano l’impegno a migliorare la qualità della cura e a prevenire le complicanze più gravi del piede diabetico. Un nuovo aggiornamento è previsto per il 2027, ma nel frattempo queste linee guida forniscono un valido supporto per un’assistenza ottimale dei pazienti diabetici.

Riva-Rovedda F. La gestione del piede diabetico: le nuove linee guida dell’International Working Group on Diabetic Foot. Assist Inferm Ric2024;43(2):76-82. doi 10.1702/4280.42613