La ventilazione non invasiva: Gestione Infermieristica della NIV

Il concetto di ventilazione meccanica non invasiva (NIV) si riferisce alla capacità di fornire un supporto ventilatorio attraverso le vie aeree superiori del paziente, utilizzando maschere o altri devices. La tecnica si distingue da quelle che bypassano le vie aeree, attraverso il posizionamento di un tubo tracheale, o tracheotomia e che pertanto, sono considerate invasive.

Una delle prime descrizioni dell’utilizzo della NIV somministrata tramite maschera nasale, riguardò il trattamento della ipoventilazione notturna dei pazienti affetti da patologie neuromuscolari. Il risultato fu talmente positivo che questa metodica venne unanimemente accettata come metodo terapeutico standard di ventilazione meccanica nei pazienti con insufficienza respiratoria, dovuta a malformazioni della gabbia toracica, malattie neuromuscolari, o inibizione del drive respiratorio centrale. Dopo poco tempo dalla sua iniziale applicazione, la NIV iniziò ad essere utilizzata anche nelle insufficienze respiratorie ipercapniche e in pazienti con deficit polmonari, secondari a insufficienza della pompa ventilatoria. L’analisi dei trials che hanno valutato questa metodica hanno evidenziato come la NIV rappresenti un valido strumento terapeutico nel trattamento della insufficienza respiratoria ipercapnica in quanto, oltre ad un’alta efficacia in termini di risoluzione del fatto acuto, essa possiede l’indubbio vantaggio di evitare l’intubazione del paziente (manovra sicuramente rischiosa e traumatica) e di evitare lo sviluppo delle broncopolmoniti associate al ventilatore (VAP) che molto spesso si verificano in questi pazienti.

In base alla letteratura internazionale, le patologie di più frequente osservazione che hanno necessitato di NIV sono:

• Broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO)

La NIV rappresenta l’intervento terapeutico di prima scelta nell’insufficienza respiratoria acuta e cronica riacutizzata, nonostante adeguata terapia medica.

Sulla base dei dati disponibili, tenendo conto della gravità della patologia e del luogo del trattamento, la strategia terapeutica del “management” dell’esacerbazione acuta della BPCO, deve seguire una sequenza ordinata di eventi:

1. pH > 7.35: terapia medica ed ossigenoterapia in reparto di degenza ordinaria;

2. pH tra 7.30 e 7.35 : NIV + ossigenoterapia + terapia medica con ventilatori non invasivi di tipo domiciliare in unità di monitoraggio;

3. pH < 7.30 in paziente vigile: NIV con ventilatori da terapia intensiva + stretto monitoraggio dei parametri vitali, in unità di terapia intensiva respiratoria (UTIR)

4. pH < 7.30 in paziente con compromissione neurologica e/o fatica dei muscoli respiratori e/o insufficienza multiorgano: intubazione endotracheale e ventilazione meccanica in UTIR in assenza di insufficienza multiorgano, oppure in unità di terapia intensiva generale in caso di compromissione multiorganica.

• Edema polmonare acuto (EPA)

La CPAP si è dimostrata essere il miglior presidio terapeutico per i pazienti in EPA con ipossiemia non migliorata dalla terapia.

La NIV dovrebbe essere riservata ai pazienti ipercapnici che non hanno risposto alla CPAP.

RACCOMANDAZIONI

- La NIV deve essere considerata nei pazienti con BPCO riacutizzata in acidosi respiratoria pH < 7.35 persistente, nonostante il trattamento medico massimale

- La CPAP ha mostrato una effettiva utilità nei pazienti con EPA che rimangono ipossici, nonostante il trattamento massimale. La NIV dovrebbe venire riservata a quei pazienti che non hanno tratto beneficio dalla CPAP.

- La NIV è utile nei pazienti con insufficienza respiratoria ipercapnica acuta o cronica, secondaria a deformità della gabbia toracica o malattie neuromuscolari.

- Sia la NIV che la CPAP sono stati utilizzati, con successo, in pazienti con malattia delle apnee ostruttive scompensata. Sebbene, non esistano studi comparativi dei due diversi tipi di ventilazione, la NIV utilizzata come Bilevel, potrebbe venir utilizzata nei casi di OSAS con acidosi respiratoria.

- La CPAP può essere utilizzata nei pazienti con malattie traumatiche della parete toracica che rimangono ipossici, nonostante una buona analgesia e alti flussi di ossigeno.

- La CPAP migliora l’ossigenazione, in pazienti con polmoniti diffuse che rimangono ipossici, nonostante trattamento medico adeguato.

- La NIV può essere usata in alternativa alla intubazione, nei pazienti con insufficienza respiratoria che diventano ipercapnici. In questo contesto, pazienti che potrebbero essere candidati alla intubazione, se la NIV fallisse, dovrebbero essere sottoposti a NIV, solo nei reparti di terapia intensiva generale.

- Un tentativo di ventilazione con NIV potrebbe essere tentato nei pazienti con acidosi respiratoria secondaria a bronchiectasie riacutizzate, ma l’eccesso di secrezioni può limitare la utilità effettiva della tecnica e quindi, la NIV non dovrebbe essere utilizzata routinariamente nelle bronchiectasie.

- La NIV non deve essere utilizzata routinariamente nell’asma.

- La NIV può costituire il trattamento massimale per pazienti che non necessitano di intubazione. La decisione di non intubare il paziente deve essere presa, prima di iniziare la NIV in ogni paziente. Ciò deve essere verificato da intensivisti esperti, appena possibile, e deve rimanere ben documentato nella cartella clinica.

- Per l’alta possibilità di pneumotorace, i pazienti con trauma toracico trattati con CPAP o NIV devono essere attentamente monitorati nelle unità di monitoraggio.

- La NIV è stata utilizzata per un’altra serie di patologie (distress respiratorio, insufficienza respiratoria post trapianto e post operatoria) con una riduzione della percentuale di intubazioni, del periodo di ricovero nelle unità di terapia intensiva generale e della mortalità. In questo contesto, i pazienti che potrebbero avere necessità di intubazione, dovrebbero essere ventilati con NIV solo in terapia intensiva generale.

GESTIONE INFERMIERISTICA DELLA NIV

REQUISITI NECESSARI

• Disponibilità di personale adeguatamente preparato nell’impiego della NIV
• Scelta del ventilatore e assortimento delle interfacce per far fronte alle diverse esigenze del paziente
• Monitoraggio adeguato alla gravità delle condizioni del paziente
• Possibilità immediata di ricorrere alla IOT                            

INDICAZIONI

• Edema polmonare acuto
• Insufficienza respiratoria acuta in immunodepressi
• Broncopatie croniche riacutizzate
• Traumi del torace
• Polmoniti
• Nel wearing della IOT
• Insufficienza respiratoria in pazienti con patologie neuromuscolari

CRITERI DI ESCLUSIONE

• Instabilità emodinamica per grave aritmia, IMA
• PNX
• Stato neurologico compromesso, coma
• Grave agitazione del paziente, claustrofobia
• Recente chirurgia esofago gastrica, cervico facciale, addome acuto
• Traumi cranio – facciali
• Epistassi
• Assenza di riflessi di protezione delle vie aeree
• Impossibilità di eliminare le secrezioni
• Rischio di inalazione dei contenuti gastrici
• Ipersensibilità o allergia al materiale della maschera

APPROCCIO CON IL PAZIENTE

• Tenerlo sempre sotto controllo visivo

• Rassicurarlo e tranquillizzarlo

• Informarlo , spiegandogli i vantaggi della terapia e come chiedere il nostro intervento

• Posizionarlo in posizione ortopnoica e comoda aiutandosi anche con cuscini o altri ausili

PREPARAZIONE

• Monitorare: Saturazione, FC, FR, PA ad orario e secondo le condizioni del paziente

• Controllare lo stato di coscienza e/o agitazione

• Scegliere l’interfaccia più adatta secondo le caratteristiche del paziente e l’esperienza personale acquisita

APPLICAZIONE

• Accendere il ventilatore e far impostare i parametri di ventilazione
• Appoggiare la maschera collegata al circuito sul volto del paziente per alcuni minuti in modo che possa adattarsi
• Fissarla con le apposite cuffie e controllare eventuali perdite di aria per garantire una corretta ventilazione
• Valutare l’indicazione al sondino nasogastrico
• Considerare la necessità di una blanda sedazione
• Utilizzare fogli di idrocolloidi o altri ausili sui punti di pressione per la prevenzione delle ulcere
• La durata del trattamento e le variazioni dei parametri di ventilazione vengono stabiliti, in base ai risultati dell’emogasanalisi e alle condizioni del paziente

ASSISTENZA DURANTE LA NIV

• La ventilazione può essere interrotta durante l’alimentazione, l’espettorazione e le manovre di nursing, garantendo l’apporto di O2 attraverso gli occhialini nasali ed i parametri respiratori
• Controllare le fughe aeree e stringere il reggi-maschera se necessario
• Controllare i punti di pressione dell’interfaccia
• Controllare EGA dopo un’ora, poi a intervalli richiesti

VALUTIAMO L’EFFICACIA DELLA NIV

A 15 minuti valutiamo:

1. incremento della PO2 del 15-20% (es. dal 84% al 96%)
2. diminuzione della FR del 60% (es. da 36 a 22 att/min)

A 60 minuti valutiamo:

1. PaO2 migliorata del 200% (es. da 60mm/Hg a 200mm/Hg)
2. PaCO2 ridotta del 20% (es. da 54mm/Hg a 43mm/Hg)
3. PH migliorato del 25% (es. da 7.25 a 7.35)

INTERFACCE    

- MASCHERA FACCIALE

- MASCHERA NASALE

- CASCO

- MASCHERA TOTAL FACE

Con con tutti i tipi di maschera, facciale, nasale, o total face, è possibile ventilare e ridurre il lavoro respiratorio in pazienti con IRA, tuttavia il paziente dispnoico spesso respira con la bocca e se si adopera la maschera nasale le perdite aeree possono essere importanti e compromettere l’ efficacia della ventilazione.

La maschera facciale è preferibile in questa categoria di pazienti, però anche con questo device le perdite aeree intorno alla maschera e il disconfort dovuto alle lesioni cutanee nei punti di maggior pressione possono compromettere il successo della tecnica.Il casco è un dispositivo che contiene tutta la testa del paziente, non ha punti di contatto con la faccia, può essere applicata anche al paziente con deformità facciale o edentulia, migliora il confort ecc. E quindi permette di utilizzare la NIV per un periodo più lungo che è un elemento determinante per il successo della metodica.

MASCHERA FACCIALE

Per quanto riguarda l’interfaccia, la prima scelta deve orientare su una maschera facciale che garantisce una più efficace erogazione della pressione positiva in un paziente che, nelle fasi di distress acuto, presenta una respirazione nasale e boccale.

EFFETTI COLLATERALI

1. Congiuntiviti, ulcere corneali e congiuntivali
2. Distensione gastrica, aerofagia
3. Abrasioni e/o ulcerazioni della pelle dovuti al contatto delle maschere
4. Secchezza naso e fauci
5. Ostruzioni delle vie aeree
6. Claustrofobia

CASCO

VANTAGGI RISPETTO ALLA MASCHERA

1. Assenza di lesioni cutanee al volto
2. Pressioni delle vie aeree stabili
3. Non necessita della massima collaborazione del paziente
4. Ha una buona tollerabilità

SVANTAGGI RISPETTO ALLA MASCHERA

• Impossibilità di misurare il volume corrente
• Rischio di asfissia in caso di malfunzionamento del sistema, è consigliabile l’utilizzo di presidi muniti di valvole anti soffocamento brevettate
• Possibilità di rebreathing di CO2 che può dipendere da due fattori :
  • dal flusso di gas che attraversa il casco
  • dalla produzione di CO2

EFFETTI COLLATERALI

• Decubiti ascellari
• Ischemia o trombosi degli arti superiori
• Otalgia

MASCHERA TOTAL FACE

• Maggiore tollerabilità
• Minori perdite
• Minore compressione facciale
• Migliora gli Scambi di gas

AVVERTENZE DURANTE L’UTILIZZO DEL VENTILATORE

•  Controllare il funzionamento corretto della valvola espiratoria utilizzata durante l’uso

•  Controllare il corretto collegamento del circuito al ventilatore ed alla maschera; del cavo elettrico alla corrente; dell’erogatore di O2

•  Inserire un filtro antibatterico nella linea d’entrata principale tra la macchina e il paziente per ridurre i rischi di infezioni e la sostituzione ogni 24 ore.

VANTAGGI

• Non richiede manovre invasive e riduce la necessità di ricorrere alla IOT
• Consente un impiego precoce e un approccio flessibile e continuo
• Migliora gli scambi gassosi
• Riduce la mortalità
• Riduce l’incidenza di polmoniti batteriche
• Consente l’uso della parola
• Mantiene il riflesso della deglutizione
• Il paziente collabora alla sua terapia 
  

MONITORAGGIO: CLINICO, STRUMENTALE

Perché monitorare?

• Valutazione risposta pz alla terapia
• Rapida individuazione di mutamenti positivi o negativi (trends) nelle condizioni cliniche del paziente
• Risposta del pz alla ventilazione (es : ottimizzare settaggio del ventilatore)

Monitoraggio clinico

• Esame obiettivo

• Parametri clinici

• Emogasanalisi arteriosa

ESAME OBIETTIVO

1. Stato neurologico (Scala di Kelly)
2. Esame fisico
3. Pattern respiratorio

•        Respiro rapido e superficiale
•        Utilizzo muscolatura accessoria della respirazione
•        Segni di fatica respiratoria, respiro paradosso

4.      Adattamento ventilatore-paziente

5.      Temperatura cutanea

6.      Diuresi (catetere vescicale)

Scala di Kelly

Grado 1 : pz sveglio, esegue 3 ordini complessi

Grado 2 : pz sveglio, esegue 3 ordini semplici

Grado 3 : pz soporoso, risvegliabile con comandi semplici

Grado 4 : pz soporoso, risvegliabile con comandi vigorosi

Grado 5: pz comatoso, senza alterazioni del tronco cerebrale

Grado 6: pz comatoso, con alterazioni del tronco cerebrale

PARAMETRI CLINICI

• Frequenza respiratoria (a/m’)
• SpO2
• Frequenza cardiaca
• Pressione arteriosa
• ECG (monitor multiparametrico)

EMOGASANALISI ARTERIOSA

Fornisce dati su:

• Equilibrio acido-base     pH, HCO3, lattato, anion gap

• Ventilazione alveolare   PaCO2
  

• Scambi gassosi             PaO2, SaO2, P/F ……

Timing per l’EGA

 La prima a tempo zero, in   FiO2 nota ed in O2/terapia convenzionale

 La seconda dopo 60 min. di NIV

            verificare il “trend”:

            miglioramento dei valori                   continuare

            peggioramento                                  allertare il medico

 Ripetere l’EGA 1ora dopo ogni modifica dei parametri della NIV

 Ricorda su ogni EGA riportare sempre il valore di FiO2 e di FR

MONITORAGGIO STRUMENTALE

• Effettuato in UTIR e RIA

L’infermiere valuta:

1. Stato di comfort PZ
2. Funzionamento device e maschera
3. Scheda Pz

Nelle prime 24 h di NIV:

1. Monitoraggio continuo dei valori della SaO2 e mantenerli almeno al 90%
2. Controlli EGA in base alle condizioni iniziali del PZ
3. Valutazione adattamento ventilatore /Pz

Riconoscimento e gestione complicanze

L’utilizzo della NIV può portare effetti collaterali spesso temporanei:

• Dolore in sede nasale
• Lesioni da decubito sul dorso del naso , fronte ….
• Distensione gastrica
• Claustrofobia
• Secchezza naso faringi
• etc…

COMPLICANZE

• Legate alle pressioni

• Legate al flusso
  

• Legate all’interfaccia

Legate alle pressioni

Problema                                                         Intervento

Discomfort, otalgia,                                         Valutare riduzione                                            

dolore nasale                                                   della pressione

Distensione gastrica                                       Valutare SNG, sonda

                                                                        rettale , riduzione

                                                                        delle pressioni.

Legate al flusso

Problema                                                         Intervento              

Congestione nasale                                        Uso di decongestionanti

Secchezza della mucosa                                 Controllo delle perdite,

Orale/nasale                                                   uso di sol. salina, rivalut.

Irritazione congiuntivale                                Uso di emollienti, rivalut.

                                                                       tensione e tipo di maschera

                                                                      ridurre le perdite.

Legate all’interfaccia

Problema                                                      Intervento         

Discomfort                                                   Regolare la tensione,

                                                                    controllare il posizionamento

                                                                    valut. altra misura/tipo maschera

Lesioni/ dolore                                            Ridurre la tensione, usare spaziatori

ponte nasale                                               rivalutare protezioni, misura e tipo

                                                                    di maschera

Claustrofobia                                               Rassicurare il Pz. valutare diverso tipo di maschera.

Vomito                                                         Distacco rapido della maschera, aspirazione, valutare posiz. SNG

E’ IMPORTANTE

1. Controllare ogni giorno l’Armadio NIV
2. Stilare una check list del materiale strumentale e farmacologico
3. Controllare che i ventilatori siano pronti per l’uso

Per concludere

La NIV può essere somministrata in vari reparti, inclusa la terapia intensiva generale, la UTIR, o reparti di medicina generale o di pneumologia. Comunque, ogni ospedale dovrebbe avere un’area appositamente dedicata a questa metodica, dotata di equipe addestrata all’utilizzo dei ventilatori, che deve prendersi carico dei pazienti da sottoporre a NIV, anche al minimo segno di insufficienza respiratoria. I Pazienti, nei quali il ruolo della NIV non è chiaramente stabilito (polmoniti, ARDS, asma), possono essere sottoposti a NIV solo nei reparti di UTIR o terapia intensiva generale, dove è possibile sottoporre il paziente ad intubazione, in tempo reale, appena necessario. La composizione dello staff deve comprendere: medici, infermieri, fisioterapisti, tecnici di riabilitazione respiratoria, in grado di iniziare e mantenere la NIV in modo ottimale. Una volta impostato il programma nella sua fase acuta e dopo aver controllato la successiva stabilizzazione, la NIV può essere gestita anche solo dallo staff infermieristico.

La necessità di eseguire l’EGA deve essere guidata dai progressi clinici del paziente, ma dovrebbe essere valutata in molti pazienti dopo 1 – 2 ore di NIV e dopo 4 – 6 ore, se la prima misura mostra solo piccoli miglioramenti dei valori. Se non si verificano dei miglioramenti entro questo range di tempo, la NIV deve essere sospesa e il paziente deve essere sottoposto a ventilazione meccanica invasiva. La saturazione dell’ossigeno deve essere continuamente monitorata durante le prime 24 ore dall’inizio della NIV e si deve somministrare ossigeno suppletivo per mantenere almeno livelli di sat.O2 dell’85% - 90%.

Il successo per l’applicazione della NIV Richiede un programma che include un’attenta selezione dei Pz, un attento monitoraggio degli stessi ma SOPRATTUTTO

La disponibilità di uno staff ben addestrato e motivato…..

GREGORIO RESTA

INFERMIERE SPECIALISTA CLINICO

A.O.E. CANNIZZARO (CT) – UTIR

SEGRETERIA PROVINCIALE NURSIND CATANIA

Bibliografia

• Fortunato Maggiora “Apparecchi attinenti la funzione respiratoria”
• J.F. Muir, D. Robert – Ventilazione non Invasiva – Masson, Milano, Parigi, Barcellona
• R.F. Craven, C. J. Hirnle – Prncipi fondamentali dell’assistenza infermieristica: sostegno delle funzioni fisiologiche (ossigenazione: funzionalità respiratoria) casa editrice ambrosiana Milano.
• International Consensus Conference in Intensive Care Medicine:Non invasive ventilation in acute respiratory failure.Int Care Med 2001:27;166-78
• BTS guideline Non invasive ventilation in acute respiratory failure.Thorax 2002;57:192-211
• ERS/ATS COPD Guidelines.Eur Respir J 2004;23:932-946
• ESC Guidelines on acute heart failure.European Heart Journal 2005;26:384-416
• WHO GOLD 2006.Websito www.goldcopd.it
• Lightowler JV:non invasive positive pressure ventilation to treat respiratory failure resulting from exacerbatios of chronic obstructive pulmonary disease: Cochrane systematic review and meta-analysis.BMJ 2003;326:185-198.
• http://www.inforesp.org/index.html