Gestione infermieristica del catetere vescicale permanente. Revisione della letteratura

Con quale frequenza devono essere cambiati i cateteri urinari permanenti? I lavaggi del catetere sono efficaci? Quale tipo di catetere riduce i tassi di infezione del tratto urinario?

Le infezioni del tratto urinario associate catetere vescicale sono ancora un problema molto grave, (acronimo CAUTI), entro quattro settimane dall'inserimento del catetere, è prevedibile che le persone possano sviluppare batteriuria. Le persone con cateteri permanenti hanno una probabilità fino a 6,5 volte maggiore di sviluppare un'infezione del tratto urinario. Le motivazioni principali sono 2, fungono da fonte di infezione microrganismi residenti della flora colica e perineale del paziente e le mani (non pulite e contaminate) degli operatori sanitari. 

Cateteri impregnati di antisettici/antibatterici, riducono il rischio di CAUTI?

Esistono cateteri impregnati di agenti antisettici o antibatterici: i composti in argento sono gli agenti battericida preferiti. Altri cateteri sono rivestiti con silicone o idrogel, ma si sa poco sui tassi relativi di CAUTI quando si confrontano questi tipi di catetere con quelli non trattati. Una revisione Cochrane del 2012 di Jahn et al, ha valutato i benefici di diversi tipi di catetere urinario nel ridurre le infezioni. Sono stati identificati solo 3 studi e comunquegli autori della revisione concludono che i progetti di ricerca erano troppo “piccoli”, gli intervalli di confidenza troppo ampi per fornire prove affidabili.In uno studio del 1996, 12 pazienti hanno testato cateteri impregnati di argento e silicone, scambiando i tipi di catetere ogni due settimane. In uno studio randomizzato controllato del 1979, 21 pazienti hanno utilizzato cateteri in PVC o in lattice o silicone; un altro studio del 1991 ha randomizzato 69 pazienti a idrogel o cateteri rivestiti in silicone.

Purtroppo, tutti i partecipanti avevano CAUTI: nessun tipo di catetere trattato, ha dimostrato di ridurre significativamente i tassi di infezione (anche se nello studio del 1991, esiste la possibilità che i cateteri rivestiti con idrogel offrano una protezione maggiore rispetto al rivestimento in silicone). 

I lavaggi dei cateteri vescicali sono efficaci?

La letteratura resta divisa sui lavaggi dei cateteri (Healthtalk, 2014). Spesso sono utilizzati per trattare o prevenire l’ostruzione del catetere vescicale permanente. I washouts (lavaggi del catetere), tuttavia, possono causare emorragie a causa di traumi. Una recensione Cochrane, Shepherd et al, 2017: 7, identifica 3 studi incrociati e 4 studi randomizzati controllati, confrontando il “washout” del catetere rispetto al “no washout”, o determinando i meriti relativi dei diversi regimi di “washout” effettuati con diverse soluzioni: fisiologica, acido debole, acido forte e soluzioni antimicrobiche. Da queste analisi emerge la preoccupazione che "l'uso di washouts” possano danneggiare:

• la mucosa della vescica,
• aumentare i tassi di infezione a causa dell'apertura del sistema di catetere chiuso,
• produrre cambiamenti della pressione sanguigna,
• spasmi della vescica

Tuttavia, negli studi sono stati identificati problemi metodologici: alcuni studi incrociati erano basati sulle differenze tra i gruppi piuttosto che sulle differenze dei singoli partecipanti per gli interventi sequenziali, alcuni studi erano piccoli e uno studio ha combinato i risultati sia per i cateteri sovrapubici che per quelli uretrali. Nessuno studio ha considerato la soddisfazione o il comfort del paziente.

Gli autori concludono che "esistono dati insufficienti che forniscano prove affidabili circa i benefici o i danni delle politiche di washout". Inoltre ulteriori domande, permangono irrisolte, come: la frequenza, i tempi e i volumi necessari per il lavaggio del catetere.

Con quale frequenza dovrebbe essere cambiato un catetere urinario?

Da infermiera “anziana”, ho assistito nel tempo al susseguirsi di consigli e procedure con una serie di intervalli di tempo diversi per la sostituzione del catetere. Alcune impostazioni suggeriscono una stretta aderenza a una politica di cambiamento con cadenze mensili oppure trimestrali, altre lo consigliano quando indicato clinicamente. Attualmente le evidenze stentano a confermare cadenze precise. Ad esempio la recente revisione Cochrane Cooper et al, 2016, osserva che il frequente cambio del catetere può ridurre lo sviluppo di biofilm che può ospitare batteri; ma altresì rileva che la procedura aumenta la probabilità di causare traumi che potrebbero contribuire all'infezione. Lo studio è identificato come valutabile è comunque “vecchio” risale al 1982 e metodologicamente insufficiente. Solo 17 partecipanti, uomini, dove nell'incidenza del CAUTI sintomatico, non è stata trovata alcuna differenza significativa nel confronto tra coloro in cui i cateteri sono stati cambiati quando indicato clinicamente con quelli in cui i cambiamenti del catetere si sono verificati mensilmente. 

Quali vantaggi con la profilassi antibiotica per la riduzione delle CAUTI?

La profilassi antibiotica al momento del cambio del catetere è una questione controversa. Uno studio (Firestein, 2001) con pochi partecipanti arruolati e con dati incoerenti, non ha mostrato alcun beneficio significativo nella somministrazione di meropenem per via endovenosa, 30 minuti prima del cambio del catetere.

Una revisione Cochrane (Niël-Weise, 2012) ha mostrato che la profilassi antibiotica ha ridotto i tassi di CAUTI, ma la questione metodologica è carente. Perché è stato inserito principalmente uno studio con il cateterismo intermittente e una ricerca in cui sono stati considerati cateteri uretrali permanenti. Una indagine lacunosa con 11 partecipanti e dati incompleti. Inoltre i risultati hanno messo in guardia dallo sviluppo indotto da antibiotici di organismi resistenti: un fenomeno ben noto che minaccia la medicina moderna (Cowan, 2015). La batteriuria senza sintomatologia infettiva non dovrebbe essere trattata con antibiotici. Purtroppo uno studio ha dimostrato che al 70-80% dei pazienti portatori di catetere vescicale a permanenza, viene prescritta antibiotico-profilassi. Questa strategia non ha evidenze scientifiche a supporto, anzi sicuramente ha contribuito all’instaurarsi del gravissimo fenomeno della antibiotico-resistenza.

Conclusione

Nonostante il numero sempre crescente dei portatori di catetere vescicale la gestione e cura dei cateteri a permanenza è pressoché empirica. Le Evidenze Scientifiche e le ricerche stentano nel fornire dati validi e univoci.

Il peculiare principio validato anche dalle Linee Guida CDC (Guideline for Prevention of Catheter-Associated Urinary Tract Infections, 2009) è quello di rispettare e rivalutare periodicamente le indicazioni clinico/diagnostiche del cateterismo vescicale e di rimuoverlo non appena l’indicazione all’uso cessi di esistere.

Molte le criticità che progetti di ricerca rigorosi devono ancora chiarire: qual’è l'ambiente ottimale per la cura del catetere? La sostituzione del catetere è una tecnica pulita o asettica? La clorexidina è superiore alla soluzione salina per la pulizia periuretrale? Quali lubrificanti dovrebbero essere usati? Si ottengono risultati migliori quando i pazienti o gli operatori sanitari gestiscono la cura dei loro cateteri? Il cambio periodico dei cateteri vescicali quale impatto hanno in termine di costi/benefici?

Un impegno di ricerca, che come professionisti sanitari infermieri abbiamo la responsabilità di assumerci nel rispetto dei pazienti e nel principio dell’appropriatezza degli investimenti. Le risorse non sono inesauribili, sono necessarie politiche e procedure che tengano conto anche dell’abbattimento degli sprechi.

Bibliografia - Sitografia

https://www.sigg.it/

https://www.msd-italia.it/

http://old.iss.it/binary/publ/publi/0340.1109234539.pdf

https://www.cdc.gov/infectioncontrol/guidelines/cauti/index.html

http://www.fnopi.it/ecm/percorsi-guidati/la-gestione-del-catetere-vescicale-id8.htm

http://assr.regione.emilia-romagna.it/it/servizi/pubblicazioni/dossier/doss190

Cooper FPM, Alexander CE, Sinha S, Omar MI. Policies for replacing long-term indwelling urinary catheters in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016, Issue 7. Art. No.: CD011115. DOI: 10.1002/14651858.CD011115.pub2.

http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD011115.pub2/full

Cowan H (2015) Autonomic dysreflexia in spinal cord injury. Nursing Times 111(44): 22-4

Cowan H (2015) Everything you need to know about antibiotics.

http://www.readersdigest.co.uk/health/health-centre/everything-you-need-know-about-antibiotics.  Accessed 20th April, 2017.

Firestein M (2001) Can antibiotic use during routine replacement of long-term urinary catheter prevent bacteriuria? Infectious Diseases in Clinical Practice 10(3) : 133-5 Healthtalk (2014) Living with a urinary catheter. http://www.healthtalk.org/peoples-experiences/long-term-conditions/living-urinary-catheter/bladder-washouts Accessed 20th April, 2017.

Jahn P, Beutner K, Langer G. Types of indwelling urinary catheters for long-term bladder drainage in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 10. Art. No.: CD004997. DOI: 10.1002/14651858.CD004997.pub3

http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD004997.pub3/full

Niël-Weise BS, van den Broek PJ, da Silva EMK, Silva LA. Urinary catheter policies for long-term bladder drainage. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 8. Art. No.: CD004201. DOI: 10.1002/14651858.CD004201.pub3.

http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD004201.pub3/full

Shepherd AJ, Mackay WG, Hagen S. Washout policies in long-term indwelling urinary catheterisation in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017, Issue 3. Art. No.: CD004012. DOI: 10.1002/14651858.CD004012.pub5.

http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD004012.pub5/full