Infermieri/ostetriche. Migliorare la qualità assistenziale. L’audit clinico

di Simone Angeletti*, Valeria Fabbri* e Pasquale Marcone*

CPSI presso Az. Osp. Univ. Osp. Riuniti di Ancona

INTRODUZIONE

Gli studiosi sono riusciti a raggiungere un consenso fondamentale sui principali concetti riguardanti la qualità dei servizi sanitari. Una delle definizioni per la qualità in sanità più conosciuta è quella di Palmer del 1977 che definisce la qualità come la capacità di migliorare lo stato di salute e di soddisfazione di una popolazione nei limiti concessi dalle conoscenze, dalle tecnologie, dalle risorse disponibili e dalle caratteristiche dell’utenza. Anche in Italia sono state emanate leggi e linee guida sul tema della qualità. A tale proposito il Ministero della Salute, in linea con gli indirizzi internazionali in tema di miglioramento della qualitàÌ€ dei servizi erogati ed in accordo con i principi della Clinical Governance, ha elaborato il Manuale sull’Audit clinico, nel quale viene presentato il metodo, descritto in forma didascalica, ma rigorosa, al fine di diffonderne l’utilizzo tra gli operatori sanitari.

LIVELLI DI AUDIT

L’audit interno – è il primo livello che interessa professionisti interni all’azienda oggetto dell’audit. In questo caso, dunque, è l’azienda stessa che effettua un primo controllo su dati e processi. Sono eseguiti a fronte di:

• norma di riferimento
• prescrizioni aggiuntive del sistema di gestione
• prescrizioni legislative

Gli Audit interni sono realizzati per valutare se le attività attinenti alla qualità sono svolte coerentemente a quanto pianificato nel sistema di gestione (CONFORMITA’), per valutare l’efficacia del sistema di gestione a raggiungere gli obiettivi fissati dalla Direzione (EFFICACIA) e per migliorare il sistema di gestione per la qualità (MIGLIORAMENTO).

L’audit di catena di fornitura – seconda tipologia che coinvolge i professionisti di un’azienda partner che ha tutto l’interesse nell’identificare il grado di qualità offerta al cliente finale. Verifiche eseguite fornitori. Effettuati sul sistema di gestione qualità di un fornitore al fine del suo inserimento tre i fornitori qualificati o del mantenimento di tale condizione. Sono eseguiti a fronte:

• della norma di riferimento concordata contrattualmente
• di specifiche prescrizioni contrattuali

L’audit di certificazione – Effettuati da organismi di audit esterni indipendenti (per esempio che rilasciano certificazioni di conformità ai requisiti della ISO 9001 e della ISO 14001) ai fini della certificazione del sistema stesso o di sorveglianza per il mantenimento della certificazione o dell’accreditamento. Sono eseguiti a fronte della norma di riferimento In ambito di certificazione, gli Audit dei sistemi di gestione (qualità, sicurezza, sicurezza informatica, ambiente, responsabilità sociale d’impresa, ecc.) sono imposti dalle norme ISO.

CHE COS E’ L’AUDIT CLINICO

Il termine “Audit” deriva dal verbo “audio” (lingua latina) e indica l'ascolto attivo . Il termine tuttavia eÌ€ usato anche con applicazione in altri contesti . Spesso il termine viene utilizzato , corredato da attributi come “clinical” o “medical” o “organizational”,ed indica specifici approcci alla valutazione della qualitaÌ€ dell'assistenza di parte professionale (peer review). “L’audit clinico è un processo con cui medici, infermieri e altri professionisti sanitari, effettuano una revisione regolare e sistematica della propria pratica clinica e, dove necessario, la modificano” (Primary Health Care Clinical Audit Working Group, 1995). Da questa definizione emergono in maniera molto netta le caratteristiche fondamentali dell’audit clinico:

• Coinvolge tutti i professionisti sanitari.
• E’ un’attività continua e sistematica che non può essere limitata a singoli casi.
• Ha come oggetto principale l’appropriatezza dei processi (anche se può essere utilizzato per misurare gli esiti assistenziali).
• Permette di misurare il grado di inappropriatezza (in eccesso e/o in difetto) e identificare quali aree della pratica professionale devono essere oggetto di miglioramento. In altri termini, il clinical audit è un approccio di verifica e miglioramento di problematiche assistenziali rilevanti che si caratterizza per la “professionalità” dell’iniziativa, la competenza clinica dei partecipanti, la confidenzialità dei risultati e per l’oggetto fortemente connesso alla qualità tecnico-professionale.

IL PROCESSO DELL’AUDIT CLINICO

L’audit clinico dal punto di vista metodologico è costituito da:

• Scelta dell’argomento: l’argomento deve essere reale, deve esistere dati certi. L’identificazione del tema puòÌ€ essere effettuata da soggetti diversi a seconda del livello in cui si realizza l’audit clinico. Se si tratta di una iniziativa che ha una valenza aziendale, la sede per la decisione dei temi sui cui investire risorse eÌ€ il Collegio di Direzione. Se invece l’audit clinico eÌ€ realizzato a livello locale, la scelta eÌ€ effettuata dai Responsabili dell’UnitaÌ€ Operativa. In questo caso, tanto piùÌ€ la scelta del tema eÌ€ condivisa, tanto piùÌ€ saràÌ€ facile promuovere il cambiamento. La scelta del tema puòÌ€ essere orientata secondo i seguenti principi: l’Alta frequenza nell’attivitàÌ€ clinica, il focus dell’audit puòÌ€ essere relativo sia alla gestione di una patologia ad alta incidenza, che di una tecnica/procedura che ricorre di frequente nella pratica clinica; Alto rischio per i pazienti in termini di morbilitàÌ€ e mortalitàÌ€; Alto rischio per lo staff; Alti costi correlati all’attivitàÌ€ in oggetto; Presenza di evidenze di buona qualitàÌ€.

• Costruzione del gruppo di audit clinico: in fase di preparazione dell’audit, una volta scelto il tema, deve essere costituito il gruppo di lavoro. Infatti la buona conduzione dell’audit e del relativo piano di miglioramento richiede un lavoro di squadra e diversi tipi di “giocatori” con esperienza in vari campi.

• Definizione dell’obiettivo e selezione degli standard e degli indicatori: Gli standard assistenziali, o criteri, sono le pratiche cliniche migliori, individuate per mezzo delle linee guida basate sulle evidenze scientifiche. Nell’individuare gli standard i membri del team di progetto dovrebbero assicurarsi che quelli individuati siano rilevanti per le persone coinvolte, basati su evidenze scientifiche, affidabili, validi, flessibili e verificabili. Al fine di poter capire se questi aspetti assistenziali siano applicati o disattesi, occorre definire parametri oggettivi e quantificabili numericamente, la cui rilevazione possa indicare che lo standard fa effettivamente parte integrante dell’agire professionale o meno. Questi parametri sono gli indicatori.

• Raccolta dei dati: i dati possono essere raccolti a posteriori (indagine retrospettiva), in modo concomitante o in modo prospettico. Nella rilevazione retrospettiva i dati vengono raccolti esaminando la pratica passata, generalmente ricorrendo all’analisi delle cartelle cliniche. La consultazione della documentazione sanitaria eÌ€ efficace tutte le volte in cui si voglia andare a verificare l’appropriatezza delle decisioni. La rilevazione puòÌ€ essere anche prospettica, andando a raccogliere informazioni rispetto alla assistenza nel momento in cui eÌ€ erogata. L’osservazione diretta eÌ€ utile tutte le volte in cui si debba verificare se gli operatori si attengono ad una procedura specifica. Questa modalitàÌ€ presenta innegabili problematiche, legate soprattutto all’alto dispendio di risorse, derivanti dalla necessitaÌ€ di assegnare una risorsa alla sola osservazione, ed ai bias indotti dall’osservatore (la consapevolezza di essere osservati puòÌ€ indurre i professionisti a comportarsi in modo piuÌ€ accurato di quanto farebbero se non osservati). Tuttavia, se l’audit mira a verificare l’adesione ad un comportamento e non ad un modello decisionale, se vi sono le risorse, questa tecnica dovrebbe essere preferita per la maggiore validitàÌ€ dei dati raccolti.

• Analisi delle informazioni e valutazione: va garantita la sicurezza e la riservatezza dei dati;

• Individuazione delle aree di debolezza e programmazione e attuazione dei cambiamenti: vanno identificate e analizzate le performance insufficienti. Il cambiamento va promosso con la formazione, linee guida, nuova documentazione, ecc.

• Ripetizione dell’audit secondo un programma stabilito o al bisogno:

CONCLUSIONI

L’audit clinico eÌ€ un PROCESSO DI MIGLIORAMENTO DELLA QUALITA' finalizzato a migliorare l’assistenza e gli esiti dei pazienti attraverso un’analisi sistematica dell’assistenza rispetto a criteri espliciti e l’implementazione del cambiamento. Si tratta, quindi di un intervento finalizzato a produrre cambiamenti positivi nella qualitàÌ€ dell’assistenza erogata. L’audit fa parte delle strategie di Governo Clinico, dato che eÌ€ un intervento volto a migliorare la qualitàÌ€ dell’assistenza erogata.  Viene descritto tra i metodi di implementazione delle linee guida e rappresenta l’unico strumento utile per verificare se l' assistenza erogata eÌ€ in linea con i correnti standard assistenziali basati sulle evidenze scientifiche. L’efficacia dell’audit si sviluppa lentamente nel tempo, man mano che il metodo si integra nel modus operandi. L’audit clinico richiede pertanto un esercizio non occasionale e, soprattutto, che l'oggetto delle verifiche sia sempre focalizzato su aspetti non marginali, bensìÌ€ di reale importanza rispetto a temi di interesse professionale, di programmazione o di gestione, considerati critici, prioritari o di impatto per i professionisti stessi o per altri soggetti interessati (stakeholder).

BIBLIOGAFIA

• Chiari P, Mosci D, Naldi E, Centro Studi EBN dell’Azienda Ospedaliero- Universitaria di Bologna - Policlinico S. Orsola-Malpighi L’infermieristica basata su prove di efficacia. Guida operativa per l’Evidence-Based Nursing. Milano 2006: McGraw-Hill;
• National Institute for Clinical Excellence. Principles for best practice in clinical audit. Oxford: Radcliffe Medical Press; 2002

SITIOGRAFIA

• http://www.who.int
• http://www.ministerosalute.it
• http://www.evdencebasednursing.it