È tempo dire addio all'immobilizzazione spinale nei pazienti traumatizzati? L’algoritmo decisionale

La lesione traumatica del midollo spinale è una lesione che può comportare gravi conseguenze neurologiche. Per decenni, la stabilizzazione spinale pre-ospedaliera con un collare cervicale rigido e una tavola spinale rigida, è stata considerata la procedura più appropriata per prevenire lesioni secondarie del midollo spinale durante il trasporto del paziente. Tuttavia, la procedura è stata messa in discussione negli ultimi anni, a causa della mancanza di studi di alta qualità a sostegno della sua efficacia. È stata quindi istituita una task force nazionale interdisciplinare per fornire linee guida cliniche aggiornate sulle procedure preospedaliere per la stabilizzazione spinale dei pazienti traumatizzati adulti in Danimarca. Le linee guida si basano su una revisione sistematica della letteratura e sulla classificazione delle prove, oltre a un processo di consenso standardizzato.

Questo processo ha prodotto 5 raccomandazioni principali:

• I pazienti traumatizzati adulti non devono essere sottoposti a stabilizzazione spinale con un collare cervicale rigido

• I pazienti traumatizzati adulti non devono essere sottoposti a stabilizzazione spinale su una tavola spinale rigida a meno che non si tratti di pazienti instabili ABCDE con tempi critici, in cui altre misure di stabilizzazione spinale richiederebbero più tempo

• I pazienti adulti stabili con ABCDE con deficit neurologico e/o dolore osseo spinale all'esame devono essere sottoposti a stabilizzazione spinale in un materasso a vuoto

• I pazienti traumatizzati adulti con lesioni penetranti isolate non devono essere sottoposti a stabilizzazione spinale

• Lo strumento di triage clinico dovrebbe essere utilizzato per facilitare la decisione sulla stabilizzazione spinale.

La lesione traumatica del midollo spinale (TSCI) è una lesione relativamente rara. L'incidenza annuale complessiva in Danimarca dal 1990-94 al 2010-12 è stata di 10,2 per milione di anni-persona a rischio e variava da 8,3 a 11,8 [ 1 ]. Tuttavia, nonostante la sua rarità, le conseguenze della TLM sono gravi e possono portare a un handicap sostanziale.

Al fine di prevenire lesioni secondarie del midollo spinale durante il trasporto e il trattamento medico di pazienti traumatizzati, a metà degli anni '60 fu postulato che questo rischio potesse essere ridotto stabilizzando il paziente utilizzando un collare cervicale rigido e una tavola spinale rigida.

Questa strategia è stata adottata da molti servizi medici preospedalieri in tutto il mondo, nonché su corsi di traumatologia come Prehospital Trauma Life Support (PHTLS®) e Advanced Trauma Life Support (ATLS®). Questo cambiamento si è verificato nonostante la mancanza di dati di studio di alta qualità per suggerirne chiari benefici. Al contrario, un numero crescente di prove negli ultimi anni indica che l'uso del collare cervicale rigido e di una tavola spinale rigida potrebbero effettivamente avere effetti dannosi. Di seguito vengono presentati i due studi più importanti.

Uno studio pubblicato da Hauswald et al. nel 1998 ha descritto una revisione retrospettiva di 5 anni in due ospedali universitari (Università della Malesia, Malesia e Università del New Mexico, USA) dove è stato esaminato l'effetto della stabilizzazione spinale di emergenza in relazione all'esito neurologico per i pazienti con lesioni spinali traumatiche chiuse. Sono stati inclusi tutti i pazienti con TSCI acuto contundente che sono stati trasportati direttamente dal sito della lesione all'ospedale. I due ospedali erano comparabili per quanto riguarda la formazione dei medici e le risorse cliniche. Nessuno dei 120 pazienti esaminati presso l'Università della Malesia è stato sottoposto a stabilizzazione spinale durante il trasporto del paziente, mentre tutti i 334 pazienti esaminati presso l'Università del New Mexico lo hanno fatto.

Lo studio ha rilevato che c'erano meno disabilità neurologiche sostenute nei pazienti malesi che non erano stati sottoposti a stabilizzazione spinale e ha concluso che c'era meno del 2% di possibilità che la stabilizzazione spinale avesse un effetto benefico sugli esiti neurologici nei pazienti con TSCI chiuso.

Nel 2010, Haut et al. ha pubblicato uno studio basato su un'analisi retrospettiva di pazienti con trauma penetrante nella US National Trauma Data Bank.. Gli autori hanno concluso che la stabilizzazione spinale pre-ospedaliera era associata con un rischio di mortalità più elevato nei pazienti con trauma penetrante e pertanto non dovrebbe essere utilizzato di routine in pazienti con trauma penetrante.

Numerosi studi sono stati pubblicati negli ultimi anni che rivelano ulteriori possibili effetti pericolosi della stabilizzazione spinale, tra cui:

• dolore
• sviluppo di ulcere da pressione
• elevata pressione intracranica
• prolungata lunghezza intraospedaliera degenza,
• aumento del numero di esami radiologici
• aumento della difficoltà dell'esame clinico
• difficoltà di intubazione
• rischio di frattura spinale nei pazienti anziani.

La forza delle prove negli studi di cui sopra era bassa o molto bassa secondo lo strumento GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation). Sulla base di questo crescente corpo di prove, gli studiosi hanno recentemente pubblicato nuove linee guida nazionali per la stabilizzazione spinale dei pazienti traumatizzati adulti.

Le principali raccomandazioni

1.I pazienti traumatizzati adulti con rischio di lesione midollare secondaria devono essere sottoposti a stabilizzazione spinale con un collare cervicale rigido?

Raccomandazione

C'è una debole raccomandazione contro l'uso di un collare cervicale rigido come misura di stabilizzazione spinale nei pazienti traumatizzati adulti.

Livello di evidenza: molto basso

Evidenze e motivazioni

Non sono stati trovati studi pubblicati di alta qualità. Gli studi pubblicati erano di prove molto basse secondo GRADE, principalmente a causa del fatto che i dati sono stati estrapolati da studi su cadavere o studi con volontari sani. Non è stato trovato nessuno studio che dimostra l'efficacia di collari cervicali rigidi per quanto riguarda una migliore risultato o la mortalità. Tuttavia, diverse pubblicazioni descrivono l'efficacia di un collare cervicale rigido per quanto riguarda la riduzione del range di movimento nel rachide cervicale e tutti notano che l'effetto sul range di movimento nel collo è molto limitato.

Nel 2013, un comitato congiunto dell'American Association of Neurological Surgeons (AANS) e del Congress of Neurological Surgeons ha pubblicato nuove linee guida per la gestione delle lesioni acute del rachide cervicale e del midollo spinale. Queste linee guida raccomandano ancora l'uso di un collare cervicale rigido per la stabilizzazione spinale del rachide cervicale. Tuttavia, gli autori hanno concluso che questa raccomandazione si basa su considerazioni anatomiche e meccaniche piuttosto che su prove. Inoltre, hanno scoperto che la varietà di tecniche utilizzate e la mancanza di prove per sostenere un dispositivo uniforme per la stabilizzazione spinale rendevano difficili le tecniche di stabilizzazione spinale e le raccomandazioni sui dispositivi.

In linea con le pubblicazioni precedenti, sono state trovate altre pubblicazioni che propongono possibili effetti dannosi. Ad esempio, permanenza più lunga nel pronto soccorso, ridotta funzionalità polmonare, sviluppo di ulcere da pressione, gestione delle vie aeree impedita, peggioramento della lesione cervicale esistente, grave deterioramento neurologico dei pazienti con spondilite anchilosante, non compliance o agitazione e persino aumento del movimento spinale a causa di dolore o disagio nonché possibile aumento della pressione intracranica

2.I pazienti traumatizzati adulti con rischio di lesione secondaria del midollo spinale dovrebbero essere sottoposti a stabilizzazione spinale su una tavola spinale rigida?

Raccomandazione

C'è una debole raccomandazione per  l'uso di una tavola spinale rigida come misura di stabilizzazione spinale in caso di pazienti stabili con ABCDE.

Livello di evidenza: Molto basso

3.I pazienti traumatizzati adulti con rischio di lesione midollare secondaria devono essere sottoposti a stabilizzazione spinale su un materasso a vuoto?

Raccomandazione

C'è una debole raccomandazione per l'uso di un materasso a vuoto come misura di stabilizzazione spinale per pazienti stabili con ABCDE con deficit neurologico e/o dolore osseo all'esame.

Livello di evidenza: Molto basso

Evidenze e motivazioni per i quesiti clinici 2 e 3:

Non sono stati trovati studi pubblicati di alta qualità sull'efficacia di una tavola spinale rigida per la stabilizzazione della colonna vertebrale. La forza dell'evidenza in tutti gli studi pubblicati era molto bassa secondo GRADE, principalmente a causa del fatto che i dati sono stati estrapolati da studi su cadavere o studi con volontari sani. Oltre alla mancanza di studi a supporto di un miglioramento dell'esito del paziente, ci sono due studi che evidenziano gli effetti avversi menzionati in precedenza. Ciò include il possibile sviluppo di disagio significativo e dolore da moderato a severo, possibile movimento spinale volontario e persino il possibile sviluppo di ulcere da pressione dopo un'esposizione prolungata. Inoltre, è discutibile anche l'efficacia della tavola spinale per quanto riguarda la restrizione del movimento laterale durante il trasporto in ambulanza rispetto a una semplice barella in ambulanza.

Diversi studi favoriscono l'uso di sistemi di barella a superficie morbida, ad esempio il materasso a depressione. Ciò al fine di ridurre i suddetti possibili effetti negativi dei sistemi di barella per superfici dure e allo stesso tempo mantenere il principio di una strategia di manipolazione minima. Inoltre, alcuni studi suggeriscono che il materasso a vuoto può fornire un grado di stabilizzazione spinale simile o addirittura superiore rispetto alla tavola spianale. Per questo motivo, ri raccomanda l'uso di un materasso a depressione rispetto all'uso di uno schienale rigido per il trasporto di pazienti adulti traumatizzati sottoposti a stabilizzazione spinale.

4.I pazienti con lesioni penetranti isolate dovrebbero essere sottoposti a stabilizzazione spinale?

Raccomandazione

C'è una forte raccomandazione contro la stabilizzazione spinale in pazienti con lesioni penetranti isolate.

Livello di evidenza Moderate

Evidenze e motivazioni

I pazienti con lesioni penetranti possono essere instabili secondo ABCDE e necessitano di un intervento chirurgico urgente.

Nel 2010, Haut et al. ha pubblicato un'analisi retrospettiva della National Trauma Data Bank, studiando 45.284 pazienti con trauma penetrante isolato [ 8 ]. Hanno confrontato i risultati tra i pazienti che hanno ricevuto la stabilizzazione spinale e i pazienti che non l'hanno fatto. I risultati hanno mostrato che la mortalità non aggiustata era due volte più alta nei pazienti sottoposti a stabilizzazione spinale (14,7% contro 7,2%, p < 0,001) rispetto ai pazienti che non lo hanno fatto. L'odds ratio di morte per i pazienti sottoposti a stabilizzazione spinale è stato di 2,06 (95% CI: 1,35-3,13) rispetto ai pazienti che non lo hanno fatto, probabilmente a causa del prolungato tempo preospedaliero utilizzato nella stabilizzazione spinale dei pazienti.

5.La decisione se e come eseguire la stabilizzazione spinale su un paziente traumatizzato adulto dovrebbe essere facilitata da uno strumento di triage clinico?

Raccomandazione

È buona pratica clinica utilizzare uno nostro strumento di triage clinico per determinare se e come eseguire la stabilizzazione spinale su un paziente traumatizzato adulto.

Livello di evidenza: Nessuno. Buona pratica clinica

Evidenze e motivazioni

È molto improbabile che tutti i pazienti con una lesione spinale necessitino di stabilizzazione spinale per impedire loro di sviluppare una lesione spinale secondaria. Ma come possiamo determinare quali pazienti necessitano di stabilizzazione spinale e quali no? Diversi sistemi EMS in tutto il mondo stanno già utilizzando diversi strumenti di triage per facilitare la decisione se eseguire la stabilizzazione spinale. La maggior parte di questi strumenti di valutazione si basa tradizionalmente su ausili decisionali come lo strumento NEXUS (National Emergency X-radiography Utilization Study) o i criteri C-Spine Rule (CCR) canadese. Originariamente, questi ausili decisionali sono stati sviluppati per aiutare i medici a decidere se un paziente ha bisogno di immagini radiografiche per diagnosticare lesioni spinali. Al fine di ridurre ulteriormente l'over-triage, i ricercatori hanno modificato questi strumenti di triage pubblicati in precedenza e hanno sviluppato un nuovo strumento di decisione clinica.

L’algoritmo decisionale proposto dalle nuove Linee Guida prevede tre livelli di stabilizzazione spinale:

1. Nessuna stabilizzazione: pazienti con trauma penetrante, stabili alla valutazione ABC, con GCS pari a 15 e privi di tenerezza ossea spinale e di deficit neurologici
2. Stabilizzazione spinale: pazienti privi di trauma penetrante, stabili alla valutazione ABC, con GCS pari a 15 e che presentino tenerezza ossea spinale e/o di deficit neurologici. L’immobilizzazione preospedaliera si attua con il posizionamento e il trasporto del paziente in un materassino a depressione senza l’utilizzo del collare cervicale
3. Stabilizzazione spinale tempo-dipendente: pazienti privi di trauma penetrante e instabili alla valutazione ABC e/o con GCS inferiore a 15. In questo caso le misure di stabilizzazione del rachide non devono ritardare le manovre per stabilizzare l’ABC del paziente o il trasporto in ospedale. La tipologia di stabilizzazione spinale dipende dalla situazione (materassino a depressione, tavola spinale, Scoopo barella equivalente); la gestione del rachide va effettuata tramite stabilizzazione manuale.

Haut ER, Kalish BT, Efron DT, Haider AH, Stevens KA, Kieninger AN, Cornwell EE 3rd, Chang DC. Spine immobilization in penetrating trauma: more harm than good? J Trauma. 2010 Jan;68(1):115-20; discussion 120-1. doi: 10.1097/TA.0b013e3181c9ee58. PMID: 20065766