Infermiere o medico: a chi compete l'emotrasfusione?
di
Maria Luisa Asta
Pubblicato il: 03/05/2024 vai ai commenti
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L’emotrasfusione è definita come l’infusione di sangue come risposta a specifiche esigenze cliniche.
In passato il D.P.R. 24 agosto 1971, n. 1256 all’art. 91 recitava come: “la trasfusione del sangue e degli emoderivati deve essere eseguita sotto costante controllo del medico”. Tradizionalmente si considerava dunque l’emotrasfusione come un atto di stretta pertinenza medica che doveva essere prescritta ed effettuata dal medico, con l’assistenza dell’infermiere.
La nuova disciplina delle attività trasfusionali e della produzione nazionale degli emoderivati (legge legge 219 del 2005) ha decretato che l’esecuzione dell’emotrasfusione, come il governo delle successive reazioni, sono atto sanitario che, in relazione alle esigenze organizzative, assistenziali e cliniche, può essere posta in essere indifferentemente sia dal medico che dall’infermiere.
L’atto decisione della trasfusione è prerogativa medica, essendo primarie ed esclusive responsabilità del medico la diagnosi e la prescrizione.
Diverso è il discorso che riguarda gli altri passaggi della trasfusione di sangue; in questo senso l’esecuzione di una trasfusione di sangue è applicazione di prescrizione diagnostica-terapeutica, che l’infermiere (ex DM 739/1994) è tenuto a garantire. Controlli, somministrazione, documentazione, verifiche, parametrazione ecc, sono infatti conoscenze proprie degli studi della laurea in infermieristica.
Emocomponenti da trasfondere
- Sangue intero.
- Emazie concentrate
- Concentrati piastrinici
- Emocomponenti leucodepleti
- Emocomponenti irradiati
- Plasma fresco congelato
- Plasma inattivato
Processo trasfusionale
Il processo trasfusionale, che deve necessariamente partire con un consenso informato da parte del paziente, prevede fasi ben precise durante le quali medico e infermiere operano in concertazione:
- firma del paziente sul consenso informato;
- prelievo del campione di sangue per l’esecuzione dei test pre-trasfusionali (l’infermiere responsabile del prelievo deve apporre, accanto a tutti i dati del paziente e all’orario di avvenuto prelievo, la propria firma)
- richiesta degli emocomponenti
- accettazione, registrazione, esecuzione dei test ed erogazione emocomponenti da parte della struttura trasfusionale
- ricezione e doppio controllo (infermiere responsabile e medico) di corrispondenza dati identificativi, compatibilità e integrità di ogni singola sacca di emocomponenti
- trasfusione al paziente
Assistenza infermieristica durante la trasfusione
L’infermiere deve:
- accertare la presenza della prescrizione medica per la trasfusione
- accertare la presenza della firma del paziente sul consenso informato
- consultare la documentazione clinica e quella infermieristica per controllare i valori di laboratorio pertinenti e per verificare eventuali precedenti trasfusioni subite dal paziente (in relazione all’eventualità di pregresse reazioni trasfusionali)
- procedere all’identificazione del paziente (controllare il braccialetto identificativo e, se possibile, porre simultaneamente la domanda diretta al paziente stesso) e accertare la corrispondenza fra i dati reali del paziente, quelli indicati sull’etichetta della sacca da trasfondere e quelli sul modulo di trasfusione
- accertare l’integrità della sacca da trasfondere, la data di scadenza e le caratteristiche apprezzabili degli emocomponenti (per individuare eventuali coaguli, colori e/o torbidezza anomali)
- accertare che il materiale sia a temperatura ambiente al momento dell’effettiva infusione
- spiegare all’assistito quali sono gli effetti collaterali possibili della manovra (brividi, prurito, lombalgia, cefalea, nausea, vomito, tachicardia, tachipnea) e spiegare l’importanza di riferirli in maniera tempestiva qualora si presentino
- controllare nuovamente, al letto del paziente e insieme al medico, la corrispondenza fra i dati del paziente e quelli indicati sulla sacca da trasfondere, documentando la verifica sul modulo di registrazione della trasfusione tramite firma di entrambi i professionisti
- misurare e tenere monitorati prima, durante e dopo la trasfusione, registrandoli sulla documentazione infermieristica, i parametri vitali (pressione arteriosa, frequenza cardiaca, frequenza respiratoria e caratteristiche del respiro, temperatura corporea)
- conoscere la velocità di somministrazione standard (15-20 gtt al minuto per i primi 10-15 minuti, poi fino a 40-60 gtt al minuto)
- assicurare la presenza del medico per il monitoraggio del paziente almeno nei primi dieci minuti dall’inizio dell’infusione
Che fare se si sospetta una reazione avversa alla trasfusione?
Il tempo che deve intercorrere tra il sospetto di una reazione alla trasfusione e l’inizio della terapia di supporto deve essere il più breve possibile.
Le misure da intraprendere sono:
- immediata interruzione della trasfusione
- mantenimento di un accesso venoso pervio per la terapia adeguata da somministrare
- Ricontrollare i sistemi di identificazione del paziente
- Inviare la segnalazione al Sit, con la sacca di emocomponenti interrotta, le motivazioni dell’interruzione ed il modulo di reazione avversa compilato.
Come riconoscere le complicanze
In relazione al meccanismo di azione, il momento di insorgenza, le reazioni alla trasfusione possono essere:
- immediate
- ritardate
Complicanze immediate (entro le 24 ore dalla trasfusione)
TRALI( I (Transfusion Related Acute Lung Injury), comparsa improvvisa di distress respiratorio dopo infusione di un emoderivato, è una sindrome
respiratoria acuta caratterizzata da dispnea con o senza cianosi, ipossia, ipotensione arteriosa, edema polmonare non cardiogeno, tosse scuotente e febbre, che può instaurarsi entro pochissime ore da una trasfusione di sangue intero o di altri emocomponenti. Tale sindrome si presenta con un esordio brusco, generalmente tra le 2 e le 4 ore dalla trasfusione di almeno 60 ml di
un qualsiasi emocomponente.
Per quanto riguarda la patogenesi di questa grave complicanza post trasfusionale si fa riferimento alla recente teoria del “Doppio evento”.
Secondo tale ipotesi esiste un primo insulto, rappresentato da una preesistente
condizione infiammatoria, che portando all’attivazione dell’endotelio polmonare
ed al sequestro dei neutrofili (PMN) abbia potuto determinare nel paziente uno
stato di relativa ipossia.
Naturalmente questo primo evento si può realizzare sia durante un qualsiasi
intervento chirurgico con anestesia generale che nel corso di un ricovero in terapia intensiva.
Il secondo insulto viene invece arrecato con la trasfusione di emocomponenti e può essere innescato sia dagli anticorpi contro gli antigeni leucocitari umani (anti-HLA), di classe I o di classe II, dagli anti-neutrofili o dagli anti-granulociti passivamente trasmessi che dalla infusione di lipidi biologicamente attivi, provenienti dalla degradazione dei prodotti cellulari durante la conservazione del sangue.
Reazione febbrile non emolitica, Queste reazioni rappresentano il tipo più frequentemente osservato e segnalato. Dal momento che i loro sintomi sono febbre e brividi, come nelle reazioni emolitiche acute, è fondamentale in ogni caso valutarle con attenzione al fine di escludere tale evenienza.
Queste reazioni, osservate in genere in pazienti politrasfusi o in donne pluripare, che più facilmente presentano anticorpi diretti contro antigeni HLA presenti su leucociti e piastrine del donatore, tendono a limitarsi da sole.
La reazione antigene-anticorpo in cui siano implicati tali anticorpi può attivare il complemento e stimolare la produzione di citochine che stimolano la liberazione di pirogeni endogeni.
Emolisi intravascolare acuta, evento raro e letale. E’ dovuta alla reazione antigene presente sui globuli rossi trasfusi – anticorpo del paziente.
Di solito avviene nell’ambito del sistema AB0.
La distruzione delle emazie si accompagna all’attivazione dei sistemi del complemento e della coagulazione a cui conseguono shock, CID e danno renale.
I sintomi tipici sono: dolore lombare, ipotensione, sudorazione profusa, malessere e febbre.
Nei pazienti anestetizzati sono indicativi l’emorragia da ferite e punti di sutura, calo pressorio ed alterazione della frequenza cardiaca.
Reazione allergica orticarioide, caratterizzata da rush cutaneo e prurito. Compare a pochi minuti dall’inizio della trasfusione e termina con la somministrazione di antistaminici
Reazioni anafilattiche, rare e letali. Si verificano nei pazienti con deficit di IgA e con anticorpi Anti- IgA. Si presentano con tosse, broncospasmo, distress respiratorio, nausea, vomito, crampi addominali, diarrea, shock e perdita di coscienza.
Contaminazione batterica, reazione febbrile da contaminazione batterica dell’ emocomponente.
Edema polmonare Acuto, dato dal sovraccarico circolatorio, a rischio sono i pazienti con compromissione del sistema cardiocircolatorio.
E’ dovuto alla somministrazione rapida di emocomponenti e si manifesta con tachicardia, dispnea, ipertensione, segni di insufficienza ventricolare.
Complicanze ritardate
Emolisi extravascolare, avviene in pazienti già immunizzati verso antigeni RH, Duffy, Kidd e Kell.
La trasfusione di emazie positive, da vita ad una risposta anticorpale che porta all’emolisi extravascolare, di norma entro 3-7 giorni dalla trasfusione, rilevabile con la diminuzione dell’emoglobina e l’aumento della bilirubina.
TA-GVHD, La Graft versus host disease associata a trasfusione è una rara forma di GVHD (malattia del trapianto contro l'ospite), che si ottiene quando durante una trasfusione di sangue T immunocompetenti esse aggrediscono il sistema immuntario della persona, riconoscendolo come corpo estraneo. Solitamente si manifesta entro 10-12 giorni, con numerose complicanze.
Si manifesta con rush cutaneo, febbre, epatite, diarrea, ipoplasia midollare e infezioni di progressiva intensità in pazienti immunodepressi.
TRIM, Immunomodulazione associata alla trasfusione allogenica, è una risposta che può svilupparsi in pazienti sottoposti a trasfusioni multiple, con effetto immunosoppressivo, con recidive di tumore, e di infezioni virali e batteriche.
. Vari meccanismi possono spiegare l'evidente relazione fra trasfusioni e infezioni.
1- L'effetto TRIM è mediato dai leucociti (immunologicamente attivi) del donatore, che convivono con quelli del ricevente (chimerismo).
2- L'effetto è mediato da sostanze biologicamente attive, rilasciate dai leucociti del donatore nei CE, in rapporto al tempo di conservazione.
3- L'effetto è mediato dagli antigeni HLA solubili presenti nel plasma.
4- Il sangue allogenico determina disfunzioni multiorgano (per esempio la TRALI, Transfusion-Related Acute Lung Injury), che favoriscono l'instaurarsi di infezioni.
da:
Emergencylive
CE: A Review of Current Practice in Transfusion Therapy
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