Come gestire il dolore acuto nei pazienti complessi

Il dolore acuto, definito dall’International Association for the Study of Pain (IASP) come "un'esperienza sensoriale ed emotiva spiacevole associata a un danno tissutale reale o potenziale", rappresenta un sintomo prioritario ma spesso sottotrattato, specialmente nei pazienti complessi. In contesti clinici come l’area critica, l’oncologia, la geriatria o le cure palliative, la valutazione e gestione del dolore richiedono competenze infermieristiche avanzate, capaci di integrare conoscenze fisiopatologiche, farmacologiche e relazionali.

Secondo Gordon et al. (2005), l’infermiere svolge un ruolo centrale nella valutazione continua del dolore, nella pianificazione condivisa dell’intervento e nel monitoraggio degli esiti, contribuendo alla sicurezza clinica e alla dignità del paziente.

Valutazione infermieristica multidimensionale del dolore

Il dolore nei pazienti complessi è spesso atipico, sottovalutato o mascherato da sintomi concorrenti. Una valutazione superficiale è clinicamente pericolosa.

Scale di valutazione e contesto di utilizzo:

• NRS (Numeric Rating Scale): scala numerica da 0 a 10, semplice, validata, utile nei pazienti coscienti e collaboranti. Richiede capacità di astrazione e comunicazione verbale.

• VAS (Visual Analog Scale): rappresentazione grafica lineare continua. Utile ma meno immediata, è indicata solo in soggetti alfabetizzati e collaboranti.

• FLACC: osservazionale, utile in età pediatrica e nei pazienti non verbalizzanti. Valuta 5 domini (volto, gambe, attività, pianto, consolabilità). Affidabile se usata con rigore.

• PAINAD (Pain Assessment in Advanced Dementia): specifica per pazienti con demenza avanzata. Prevede l’osservazione sistematica di 5 indicatori clinici e comportamentali.

• CPOT (Critical-Care Pain Observation Tool): sviluppata per pazienti critici, intubati, incapaci di comunicare. Affidabile e validata, è una risorsa fondamentale in terapia intensiva.

L’infermiere deve scegliere lo strumento di valutazione in base al profilo clinico e cognitivo del paziente, e assicurarsi che sia coerente nel tempo (Wilkie et al., 2013).

 

NRS – Numeric Rating Scale: spiegazione e utilizzo infermieristico

La NRS è una delle scale di valutazione del dolore più utilizzate nella pratica infermieristica per la sua semplicità e rapidità d’uso.

Che cos’è

La Scala Numerica del Dolore (NRS) consente al paziente di attribuire un punteggio da 0 a 10 all'intensità del dolore che prova, dove:

• 0 indica assenza di dolore

• 10 indica il peggior dolore immaginabile

 

Quando e con chi usarla

• Pazienti coscienti e orientati

• Capacità comunicativa intatta

• Preservata capacità di astrazione numerica

• Ideale in contesti: post-operatorio, pronto soccorso, medicina generale, oncologia

 

Come si applica

1. Presentati, metti il paziente a proprio agio.

2. Fai una domanda diretta e chiara, ad esempio:

   “Se 0 significa che non hai alcun dolore e 10 è il peggior dolore che riesci a immaginare, che numero assegneresti al dolore che provi in questo momento?”

3. Registra il numero riferito dal paziente nella documentazione clinica (cartella infermieristica, scala del dolore).

4. Rivaluta periodicamente, soprattutto dopo interventi farmacologici o non farmacologici.

 

Cosa deve fare l’infermiere

• Documentare ora, valore e condizione clinica associata.

• Confrontare i valori nel tempo per valutare l’efficacia della terapia.

• Segnalare immediatamente un aumento improvviso o dolore severo non controllato.

• Integrare il dato con osservazione clinica (mimica, respiro, agitazione).

 

Limiti della NRS

• Inefficace con pazienti:

  • Con demenza o delirio

  • In età pediatrica precoce

  • Con difficoltà linguistiche o cognitive

• Non offre informazioni su localizzazione, qualità o durata del dolore

 

VAS – Visual Analog Scale: spiegazione e utilizzo infermieristico

La VAS è una scala analogico-visiva usata per quantificare l’intensità del dolore soggettivo in modo semplice ma continuo. Offre una valutazione più fine rispetto a NRS, ma richiede maggiore attenzione nella somministrazione.

Che cos’è

La VAS (Visual Analog Scale) è una linea orizzontale di 10 cm (a volte 100 mm), senza numeri visibili al paziente, con due estremi:

• A sinistra: “Nessun dolore”

• A destra: “Il peggior dolore immaginabile”

Il paziente segna un punto sulla linea che rappresenta l’intensità percepita del proprio dolore.

 

Quando e con chi usarla

• Pazienti coscienti, alfabetizzati e collaboranti

• Buona capacità visiva e motoria

• Richiede capacità di astrazione visiva e concetto di continuità numerica

• Utile nei contesti di:

  • Terapia del dolore

  • Studi clinici

  • Follow-up post-operatorio

 

Come si applica

1. Mostra la linea VAS (stampata o su tablet).

2. Dì al paziente:

   “Questa linea rappresenta l’intensità del dolore. L’estremo sinistro è ‘nessun dolore’, quello destro è ‘il peggior dolore che riesci a immaginare’. Puoi indicare un punto su questa linea che rappresenta quanto dolore senti ora?”

3. Il paziente fa una croce o un segno sul punto desiderato.

4. L’infermiere misura con un righello la distanza in millimetri dal punto 0.

   • Esempio: 68 mm = 6.8/10

5. Registra il valore nella cartella clinica.

 

Cosa deve fare l’infermiere

• Educare il paziente sul funzionamento della scala prima dell’uso.

• Assicurarsi che l’ambiente sia adatto (calmo, ben illuminato).

• Registrare con precisione la misura in mm e il contesto (prima o dopo analgesia, riposo o movimento).

• Ripetere la valutazione dopo l’intervento terapeutico per misurare l’efficacia.

 

Limiti della VAS

• Non adatta in presenza di:

  • Deficit visivi

  • Disabilità motorie

  • Barriere linguistiche

  • Difficoltà cognitive

• Rischio di errore se l’infermiere non misura correttamente

• Non sempre intuitiva per pazienti anziani

 

FLACC – Face, Legs, Activity, Cry, Consolability

Scala comportamentale per la valutazione del dolore nei pazienti non comunicanti

Che cos’è

La scala FLACC è uno strumento osservazionale, usato per valutare l’intensità del dolore nei pazienti che non possono verbalizzare, come:

• Bambini piccoli (da 2 mesi a 7 anni)

• Pazienti in stato confusionale o in coma

• Persone con disabilità cognitive gravi

• Pazienti intubati o non comunicanti

Acronimo e punteggi

La scala si basa sull’osservazione di 5 comportamenti:

Comportamento	0 punti	1 punto	2 punti
Face (volto)	Nessuna espressione	Smorfie occasionali	Grimace frequente, fronte corrugata
Legs (gambe)	Rilassate	Irrequiete, agitazione lieve	Calci, irrigidimento, movimento a scatti
Activity	Tranquillo, normale	Cambio di posizione, tensione muscolare	Archi la schiena, movimento rigido
Cry (pianto)	Nessun pianto	Gemiti, lamenti, pianti deboli	Pianto continuo, urla
Consolability	Tranquillo senza intervento	Consolabile con contatto o voce	Difficile da consolare, inconsolabile

 

Punteggio totale: 0–10

• 0 = nessun dolore

• 1–3 = dolore lieve

• 4–6 = dolore moderato

• 7–10 = dolore severo

 

Come si applica

1. Osserva il paziente per almeno 1-2 minuti a riposo.

2. Se necessario, osserva durante manovre o stimolazioni (es. mobilizzazione, medicazione).

3. Valuta ogni singola voce e assegna un punteggio da 0 a 2.

4. Somma i punteggi delle 5 categorie.

5. Documenta il punteggio finale e segnala se è >3.

6. Ripeti la valutazione dopo ogni intervento analgesico.

 

Cosa fa l’infermiere

• Applica la scala in autonomia nel monitoraggio del dolore.

• Valuta e confronta il punteggio nel tempo.

• Comunica l’esito al team per adeguare il trattamento.

• Integra la FLACC con osservazioni cliniche e dati vitali (frequenza cardiaca, PA, FR, agitazione).

 

Limiti della scala FLACC

• Possibili interpretazioni soggettive (es. smorfie da disagio non doloroso)

• Non distingue tipi di dolore (somatico, viscerale, neuropatico)

• Necessaria formazione specifica per usarla in modo coerente.

 

PAINAD – Pain Assessment in Advanced Dementia

Strumento osservazionale per la valutazione del dolore nei pazienti con demenza avanzata

Che cos’è

La PAINAD è una scala standardizzata e validata che consente agli infermieri di valutare il dolore nei pazienti con demenza grave, che non sono più in grado di comunicare in modo affidabile.

È basata sull’osservazione diretta di 5 indicatori comportamentali.

Componenti della scala

Comportamento	0 punti	1 punto	2 punti
Respirazione	Normale	Respirazione breve o affannosa	Respirazione rumorosa, rantoli, apnea
Vocalizzazioni	Nessuna	Gemiti occasionali, mugugni	Lamenti ripetuti, grida, pianto continuo
Espressione facciale	Rilassata	Triste, tesa, accenno di smorfia	Grimace persistente
Linguaggio del corpo	Rilassato	Tensione, agitazione, movimenti lenti	Contrazioni, movimenti rigidi o difensivi
Consolabilità	Non necessaria	Consolabile con voce o contatto	Difficile da consolare o inconsolabile

 

Punteggio totale: da 0 a 10

• 0 = nessun dolore osservabile

• 1–3 = possibile dolore lieve

• 4–6 = dolore moderato

• 7–10 = dolore severo

 

Quando e con chi usarla

• In pazienti con demenza avanzata (es. Alzheimer, Parkinson, demenze miste) non più in grado di riferire il proprio dolore.

• In residenze sanitarie assistenziali, reparti di geriatria, hospice, assistenza domiciliare.

• Durante manovre potenzialmente dolorose: igiene, mobilizzazione, medicazioni.

 

Come si usa

1. Osserva il paziente a riposo e/o durante stimolazioni per almeno 1-2 minuti.

2. Valuta ogni categoria comportamentale.

3. Assegna un punteggio da 0 a 2 per ciascuna voce.

4. Somma i punteggi per ottenere il valore finale.

5. Documenta il punteggio e ripeti la valutazione dopo interventi terapeutici.

 

Ruolo dell’infermiere

• Applicare la scala in modo sistematico e consapevole.

• Integrare la valutazione con conoscenza del paziente, dei suoi comportamenti abituali e delle sue condizioni cliniche.

• Segnalare prontamente i punteggi elevati al medico per attivare la terapia analgesica.

• Educare il team e i caregiver sul riconoscimento del dolore non verbale.

 

Criticità

• Possibile sovrastima o sottostima in pazienti con patologie psichiatriche, deliri o tratti comportamentali preesistenti.

• Richiede formazione e familiarità con i comportamenti abituali del singolo paziente.

• Non specifica per tipo di dolore (nocicettivo vs neuropatico).

 

CPOT – Critical-Care Pain Observation Tool

Valutazione del dolore nei pazienti critici non comunicanti

Che cos’è

La CPOT è una scala osservazionale validata per la valutazione del dolore nei pazienti in terapia intensiva che non possono comunicare verbalmente (es. intubati, sedati, con alterazioni dello stato di coscienza).

È raccomandata da linee guida internazionali (es. PADIS Guidelines, 2018) e supportata da numerose evidenze (Gelinas et al., 2006).

Componenti della scala

Componente	0 punti	1 punto	2 punti
Espressione facciale	Rilassata	Tesa (fronte corrugata, mandibola serrata)	Smorfie, grimace evidenti
Movimenti del corpo	Assenti o rilassati	Leggeri movimenti non specifici	Contrazioni, movimenti difensivi o agitazione
Tensione muscolare	Rilassata	Leggermente aumentata	Evidente rigidità, tono muscolare elevato
Compliance al ventilatore(pazienti intubati)	Tolleranza alla ventilazione	Adattamento difficile (battito con il ventilatore)	Lotta contro il ventilatore, necessità di sedazione
O\ Comportamento vocale(non intubati)	Nessun vocalizzo	Gemiti, lamenti	Pianto, urla, vocalizzazioni intense

 

Punteggio totale: 0–8

• 0 = nessun segno di dolore

• 1–3 = possibile dolore lieve o stress

• ≥4 = probabile dolore significativo, intervento raccomandato

 

Quando e con chi usarla

• Pazienti in terapia intensiva o post-operatoria sedati, intubati o con deficit neurologici

• Anche in pazienti coscienti ma incapaci di esprimersi verbalmente

• Durante procedure invasive: aspirazione, mobilizzazione, cambio posizione, drenaggi

 

Come si usa

1. Osserva il paziente per almeno 1 minuto in due momenti: a riposo e durante un'attività nocicettiva (es. aspirazione tracheale).

2. Valuta tutte le 4 voci, assegnando un punteggio da 0 a 2 per ciascuna.

3. Somma i valori per ottenere il punteggio totale.

4. Registra e ripeti la valutazione dopo ogni intervento analgesico o situazione a rischio.

 

Ruolo infermieristico

• Applicare la scala come parte del monitoraggio infermieristico routinario

• Rilevare tempestivamente segni non verbali di dolore

• Comunicare il punteggio all’équipe medica per adattare analgesia o sedazione

• Integrare con scale di sedazione (es. RASS) e osservazione clinica

 

Criticità

• Possibile sovrapposizione tra segni di dolore, ansia o delirio

• Necessaria formazione specifica per garantire affidabilità inter-osservatore

• Richiede osservazione sistematica e ripetuta, non singola misurazione.

Approccio terapeutico multimodale: farmacologia, tecnica e relazione

Farmacologia

L'infermiere deve conoscere le classi farmacologiche, la farmacocinetica e le principali reazioni avverse dei farmaci analgesici. La scala OMS resta un riferimento, ma va integrata nei casi complessi con strategie specifiche.

• Paracetamolo: sicuro, poco potente. Da preferire in prima linea o in combinazione con oppioidi.

• FANS (es. ibuprofene, ketorolac): potenti ma con alto rischio di eventi avversi (sanguinamento, nefrotossicità, ulcere), da usare con estrema cautela nei fragili.

• Oppioidi (morfina, ossicodone, fentanil, tramadolo): cardine del trattamento del dolore severo. Titolazione graduale, monitoraggio costante. Il dosaggio deve considerare età, stato emodinamico, funzionalità renale ed epatica.

Farmaci coadiuvanti (per dolore misto o neuropatico):

• Gabapentinoidi (gabapentin, pregabalin)

• Antidepressivi triciclici o inibitori SNRI (duloxetina)

• Benzodiazepine (in selezionati casi, con attenzione alla sedazione)

La somministrazione deve seguire i principi delle "5 G": giusto paziente, giusto farmaco, giusta dose, giusta via, giusto momento (RCN, 2020).

Tecniche infermieristiche complementari:

• Riposizionamento terapeutico

• Terapie termiche (caldo/freddo)

• Stimolazione sensoriale e distrazione

• Contatto empatico, narrazione, mindfulness

Monitoraggio e rivalutazione: processo ciclico e continuo

L'infermiere non si limita a somministrare, ma valuta l’effetto e interviene se la risposta è insufficiente.

Indicatori di monitoraggio:

• Riduzione del punteggio sulle scale NRS/CPOT/FLACC

• Miglioramento della respirazione e del sonno

• Diminuzione dell’agitazione o dell’immobilismo

• Assenza di eventi avversi gravi (es. depressione respiratoria, confusione)

Documentare con precisione ogni intervento e ogni effetto osservato è un atto clinico, legale ed etico (FNOPI, Codice Deontologico, art. 26).

Coordinamento e responsabilità infermieristica nel team

Il dolore è una responsabilità condivisa, ma l’infermiere è spesso la figura più vicina al paziente. Segnalare, proporre, agire e valutare sono azioni concrete e centrali del nursing clinico avanzato.

L’advocacy infermieristica include:

• Attivare il medico in caso di trattamento inadeguato

• Proporre modifiche basate su osservazioni cliniche e letteratura

• Proteggere il paziente dalla sofferenza evitabile, anche in assenza di richiesta esplicita

Applicazioni immediate

• Scegli lo strumento più adatto al contesto (non uno standard per tutti)

• Documenta ogni effetto e fallo valere in equipe

• Osserva i segni indiretti: agitazione, rigidità, espressioni, vocalizzi

  Domanda per il lettore

Hai mai gestito un dolore severo in un paziente incapace di comunicare?
Quale scala hai usato? Come hai comunicato con l’équipe?

Raccontalo: le esperienze reali arricchiscono la professione molto più di un manuale.

astlui@msn.com

• Gordon, D. B., Dahl, J. L., Miaskowski, C., McCarberg, B. H., Todd, K. H., Paice, J. A., ... & Carr, D. B. (2005). American pain society recommendations for improving the quality of acute and cancer pain management: American Pain Society Quality of Care Task Force. Archives of Internal Medicine, 165(14), 1574–1580. https://doi.org/10.1001/archinte.165.14.1574

• International Association for the Study of Pain (IASP). (2020). IASP Terminology. https://www.iasp-pain.org/resources/terminology/

• McCaffery, M., & Pasero, C. (2011). Pain: Clinical Manual (2nd ed.). Elsevier Mosby.

• Wilkie, D. J., Ezenwa, M. O., & Yao, Y. (2013). Pain and quality of life in nursing practice. In C. R. Martin & V. R. Preedy (Eds.), Handbook of Disease Burdens and Quality of Life Measures (pp. 1557–1574). Springer.

• Royal College of Nursing (RCN). (2020). Five rights of medication administration: Ensuring safe practice. RCN Publishing. https://www.rcn.org.uk

• Federazione Nazionale Ordini Professioni Infermieristiche (FNOPI). (2019). Codice deontologico dell’infermiere. https://www.fnopi.it

• Wang, Y., Wang, J., Liu, H., Zhang, M., & Sun, H. (2020). Effects of non-pharmacological interventions for pain management in elderly patients: A systematic review. Journal of Pain Research, 13, 1171–1186. https://doi.org/10.2147/JPR.S243787